【今後の技術革新を保険制度の変革につなげるには…】

１年半にわたるこの連載も、今回で最終回です。そこで、多くの歯科医療者が感じているであろう保険制度への不満と、技術革新がそうした状況を打破できるのかについての考察をまとめます。

◆７０年代から「保険は限界」とされた

東京歯科保険医協会が東京都２３区内に届出のある歯科技工所の経営実態を調べた調査（２０２１年１月１８日公表、有効回答２１１件）によれば、２０１９年度の売上で「８０％以上が保険」という回答が５２％でした。そして、「総売上５００万円以内」という回答が２７％であるなど、個人ラボを中心に低収入で長時間労働、という実態を浮き彫りにしました。

以前から、保険技工の不採算性が問題でしたが、テナント料、人件費など固定コストが高い２３区内の歯科技工所でも保険技工を中心にしているところが意外に多いことが印象的です。

私が歯科業界に入った１９９０年代の終わり頃から、「保険では食べられない」、「保険ではちゃんとした治療ができない」という声をたくさん聞いてきました。

こうした「保険診療限界説」は医科ではあまり聞きませんが、歯科ではかなり昔から語られてきました。『日本歯科新聞』の１９７７年５月１１日号には、諸外国に比べて日本の歯科の保険診療単価が極めて低く抑えられていることを示す表が掲載されました。その号のコラムのタイトルは「限界に来た保険制度」というもの…。低単価政策に悩まされながらも、多くの歯科医師、歯科技工士らが保険診療を担ってきました。月刊『アポロニア２１』に掲載した完全自費診療に移行した歯科医師のエッセイに、「保険扱い」の文言を看板に入れられなくなるのが不安、という一節があったのを覚えています。

◆技術革新は制度を変革するか？

保険制度には不満がある、けれども保険の仕事は続けたいという本音がある中、技術革新がさまざまな矛盾を解決してくれるとの期待も大きいようです。

その代表格がＣＡＤ／ＣＡＭ技術。１０年ほど前、院内用ＣＡＤ／ＣＡＭを導入したドイツの歯科診療所を取材した際、「委託技工の工賃が上がって、単冠のクラウンならこうした機械に頼るしかないんだ…」との院長の率直なコメントに、同行してくれたメーカーの方の顔が凍り付いたのを思い出します。その後、機器やソフトの精度が飛躍的に向上し、「デジタルデンティストリー」の隆盛に繋がっています。

当時から、「光学印象データを海外に飛ばす国際流通が進むだろう」、「作業工程が効率化され、歯科技工士不足が解消されるだろう」などの予測が見られま　技術革新は制度を変革するか？した。日本はＣＡＤ／ＣＡＭ冠を積極的に保険診療に導入している特異な国ですが、現状、保険技工では海外委託が（表向き）認められておらず、歯科技工士の不足はより深刻化しています。

逆に、治療効率が上がることによるオーバートリートメントを心配する意見も。アメリカ歯科医師会（ＡＤＡ）のご意見番、ゴードン・クリステンセン氏は『ＪＡＤＡ』（２０１３年１０月号）に「２０１２年の１年間で全米で５４５０万本のクラウンがセットされた」との論文を掲載。ＣＡＤ／ＣＡＭで簡単にクラウンが作製できるようになり、充填処置で済む症例でも「簡単で価格も高い」という理由から、より侵襲の大きいクラウンが選択されたと批判したのです。技術革新が、必ずしも患者利益には結び付かない例だと言えます。

今後の技術革新を保険制度の変革につなげるのであれば、歯科業界の都合だけで議論するのではなく、患者利益の視点が大切なのだと考えています。

（最終回）

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【日本はもう少し自信を】

よく、「アメリカやスウェーデンなどの歯科先進国に比べると、日本は…」といった、日本を卑下するような論調を聞くことがあります。しかし、「歯科先進国」というのは定義が曖昧で、イメージが先行しているようです。

歯の健康意識や歯科疾患の実態を見ると、日本はもう少し自信を持って良いように思えてきます。

◆「アメリカ人の歯は悪かった」の理由

２０１５年に「アメリカ人の歯は、イギリス人より悪い」というニュースが話題になりました。国際的な医学雑誌「ＢＭＪ」が、同年のクリスマス版（左記表紙参照）で「２５歳以上、の成人の欠損歯数を比較したところ、アメリカ７．３１本に対して、イギリス６．９７本だった」という記事を掲載。各国のメディアが取り上げました。

これがニュースになった理由は、欧米人の間で「イギリス人は、歯の健康に無頓着で、歯が汚い」、「アメリカ人は、歯の健康への意識が高く、歯がキレイ」というのが共通のイメージになっており、予想と異なる結果だったためです。

こうした比較はデータ元によって大きな違いが生まれるものですが、いずれにしても、日本（６５〜６９歳で平均６．７本、厚生労働省２０１６年）より良好とはいえない数字です。

アメリカの歯の健康度が低いのは、主として人種間格差によるものと考えられています。白人、アジア系に比べ、ヒスパニック、黒人の健康度が低く、それが全体のレベルも下げている構造になっているのです。公的医療が未整備で、社会経済的なリスクが表面化しやすいと言えます。

◆歯科先進国は18世紀にもあった

「歯科先進国ネタ」は、かなり以前から見られます。１８世紀の終わり、ロンドンやバース（日本で言えば熱海のようなところ）で、歯科医院を開業していたシュバリエ・ラスピーニは、イタリアの大学で外科医のライセンスを取ったと宣伝。「イギリスと違い、イタリアやフランスでは、人々の歯への意識が高い」として、イタリア直伝の歯みがきや精油を手広く販売していました。ラスピーニは、インドなどにも通信販売ビジネスを展開し、さらにはフランスの最先端技術だった陶製人工歯のイギリス、アメリカへの伝播にも一役買ったとされています。

当時、イタリアやフランスは先進国で、イギリスなどは辺境の途上国とされました。これらの先進国から来たものであれば、多くの人が競って商品やサービスを購入したため、「イタリア、フランスでは…」が通用したのです。

◆「歯科先進国」の健康意識

歯科先進国の意識の高さを反映するとされる定期受診率も、再検討の余地がありそうです。「スウェーデンでは、国民の歯科保健意識が高く、国民全員が歯科健診を受けている」とされますが、赤司征大氏（ホワイトクロス代表・歯科医師）が、欧州各国における過去１年間の歯科受診経験を比較したところ、デンマーク７８％、ドイツ７７％などに対して、スウェーデンは７１％ でした。このうち、予防目的の受診の割合はノルウェーの７９％、イギリス７２％ に対して、スウェーデンは６０％ でした（『アポロニア21』２０１６年１１月号「安田編集室」）。これを掛け合わせると、予防目的で定期受診しているスウェーデン人は四

２．６％となります。日本の３１．３％（日本歯科医師会、２０１８年）より高いものの、「国民全員」というのとはだいぶ差がありそうです。

あるスウェーデンのインプラント専門医が「インプラントも残存歯に含めることがある」と講演で指摘したのを聞いたことがあります。国際比較では基準を合わせるのも難しいのです。

自分たちの立ち位置を知るために、外国をベンチマークすることには一定の意義があるとは思いますが、実態をきちんと理解した上で議論することが大切ではないかと感じます。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【注目されるその後のスウェーデン】

日本も含めて各国で新型コロナの感染者数が増加。「第３波が到来」との危機感が高まっています。深刻な感染拡大が続いたヨーロッパの中で、これまでロックダウン（都市封鎖）のような強い対策を取ってこなかったスウェーデン政府が、１１月１６日に「９人以上の集会を禁止」などの行動制限に踏み切りました。緩かった対策の背景には、人口の一定割合が感染すれば、それ以上の感染が広がらないという「集団免疫」への期待もあったとされます。集団免疫への期待は妥当だったのでしょうか。

◆冷静な判断と情報開示!?

スウェーデンは、ヨーロッパ全土でコロナ禍が広がった後も、他国で試みられたような強い措置を取らなかったことが知られています。コンサートなどは中止、映画館でも席を空けて

座るように求めるなど、まったく放置した訳ではないそうですが、飲食店の多くは自粛せずに営業を続けました。

結果、感染者数、死者数が周辺諸国より高い状態が続き、１０月までの人口１０万人対累積死者数はノルウェーの１１倍、フィンランドの９倍に上っています（ジョンズ・ホプキンス大学）。

無為無策のように批判されたスウェーデンですが、７月１７日には政府が「わが国は新型コロナウイルスに対する集団免疫を獲得したようだ」と発表。それまで北欧で問題児とされた防疫施策が、一転して評価されるようになりました。

特筆すべきなのは、学校が通常通り授業を続けたことです。「防疫上のリスクを考慮しても、学ぶ権利を侵害する事態ではない」と判断されたそうですが、新型コロナウイルスについては、若年層の感染・重症化リスクが低いことは、当然、考慮されたものと考えられ、その意味では冷静な判断がなされたといえるでしょう。

「集団免疫宣言」の後、世界中のメディアが「ひょっとして、スウェーデンの方策は正しかったのではないか」と論評を始めました。日本では、「スウェーデン政府は、悪い情報も含めて情報開示して国民からの信頼が高かった」と、日本政府の隠蔽体質を暗に批判する論調も見られました。

しかし、１０月以降の感染再拡大により、ついに強い措置（それでも、周辺諸国よりは緩いが…）に踏み切らざるを得なかったということです。

◆医療改革で「制度のはざま」に

ただし、スウェーデン政府が未知のウイルス感染症に対しても、積極的で大規模な措置を講じなかった理由を考える必要があります。

スウェーデンでは、１９２２年のエーデル改革によって、「医療はランスティング（県）」、「介護福祉はコミューン（ 市町村）」と、運営主体と財源を整理しました（下記表を参照）。ハーバード大学公衆衛生学大学院のデービッド・ジョーンズ氏らが「ランセット」（２０２０年９月１９日）に掲載した論文「集団免疫の歴史」では、今を去ること１１０年前、１９１０年に起こった家畜の集団流産に始まり、その後、ヒトのジフテリアから学問的に観察されるようになった集団免疫について論述した上で、ワクチンなどがない段階では、人々の接触を減らすなどの措置が優先されるべきで、人々を感染させても構わないとする集団免疫を目指す施策は難しいと指摘しています。

現在も世界各地で「みんなで免疫を付ければ良いのだ」と、集団免疫を目指そうという人々がいるのは事実です。しかし、こうしたことは、公衆衛生の専門家から見れば望ましくないのかもしれません。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【歯科医師削減の先行例、オランダはいま】

◆歯科衛生士がう蝕治療

日本歯科医師会が、人口１０万人当たりの理想的な歯科医師数として考えているのは５０人台だとされています。これは、小児う蝕の蔓延に対して、歯科医師数が不足していた頃の数字で、現在、オランダが同程度となっています。

当然、オランダでは深刻な歯科医師不足となっており、ドイツなどＥＵ圏内の諸国から歯科医師を受け入れて来ました。しかし、外国人歯科医師は数年で帰国してしまう傾向にあるため２０２０年から歯科衛生士が簡単な歯科治療を行う制度がスタートしました。

政策決定の段階で「タービン、抜歯鉗子を持たせるのか？」と話題になりましたが、そこまでではなく、Ｃ１程度の初期う蝕の治療が歯科衛生士業務となったのです。エア・アブレージョンの技術革新で非切削によるう蝕治療が可能になったことが、制度改革を後押しした面もあるようです。

う蝕、歯周病の大半の治療、メインテナンスを歯科衛生士業務とし、歯科医師は、より高度で難易度の高い診断、治療に特化する方向性といえます。

◆日本で歯学部廃止はありうるか

なぜ、オランダは歯科医師業務の見直しを迫られるまで歯科医師不足になったのでしょうか。

「むし歯、欠損が減れば歯科医療が縮小する」と予測し、歯科大学の廃止に踏み切ったものの、予想に反し、歯周管理や摂食機能療法、口腔がんへの対応など、歯科医療需要がむしろ拡大したのが最大の原因でしょう。

もともと、オランダは日本以上の歯科医師過剰国として知られていました。そこで、暫定的にすべての歯科大学を閉鎖。その後、四校だけを再び開設して調整した経緯があります。

こうした大がかりな調整は、教育システムへの国家の関与の度合いが大きいから可能になったことであり、学校経営の独立性の高い私立大学が歯科医師育成の主軸を担っている日本とは明らかに風土が違います。私立大学の場合、学校運営上、国の施策だとしても簡単には定員削減には応じられないためです。

日本でも１９９０年代、歯科医師需給問題が真剣に議論されました（左記の入学定員削減状況の表参照）。その際、対応策とされたのが以下の三つです。

①歯科大学の定員削減

②歯科医師国家試験の難関化

③（保険医）定年制

その後、実現したのは歯科大学の定員削減、歯科国試の難関化に限られます。

定員削減の一方で、多くの国立大学の歯学部附属病院が医学部に吸収され、基礎系科目の共通化なども進みました。また、高齢化の影響もあって医科との連携が必須となり、国家試験でも医科準用の問題が増えました。歯学部の医学部化が進んだのは事実でしょう。

オランダのように、一時的とはいえ完全に歯学部を廃止してしまうと、その後、歯科医療の業態が多様化して需要が拡大しても対応が難しくなって来ますから、現実的な処方箋が求められます。

医学部化が難しい単科大学では、「母国での受験失敗組を含む留学生枠を拡充」（神歯大）、「幅広く医療関連の専門職大学を目指す」（大歯大）など、国内の歯科医師育成だけに留まらない領域を拡大し始めています。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【悪質な逸脱を未然に防ぐ仕組みは？】

個別指導、監査の現行制度を批判する意見の中に、「戦前の行政手続がそのまま残されている」というものがあります。多くの保険医にとって恐怖の対象である個別指導、監査は、何が根本的な問題なのでしょうか。

◆個別指導、監査の運用改善

戦前の法制度では、行政官の裁量権が広く解釈されており、行政手続の権限を制限する仕組みも未整備だったとされますが、健康保険制度では、戦前の制度が現在まで引き続いているとの指摘があります。例えば、

①個別指導で「いつでも監査に移行するぞ」と脅す

②理由なく頻繁に指導を中断して精神的に圧迫する

③「お土産」的意味合いでの自主返還を暗に求める

などの事例は、「厚生労働行政の組織が戦前の制度を引きずっていて、警察官が検事や裁判官を兼ねているようなものだから」との指摘もあります。

こうした健康保険法の不備を改善して、保険医、保険医療機関の権利を守るべく活動している健康保険法改正研究会（石川善一、井上清成共同代表）は、弁護士が積極的に個別指導、監査に関与する活動を推進しています。

同研究会では、個別指導と監査を峻別し、「懇切丁寧を旨とする個別指導」と「行政処分の意味合いがあり証拠保全、尋問などが必要となる監査」とは、担当者も分けるべきだと主張しています。さらに、請求ルールからの逸脱の程度と、それによる処分の重さとのバランスを取るよう、求めています。実際には、そうした制度そのものを変えることには相当なハードルがありますが、現行制度のもとでも経験値の高い弁護士が関わることで保険医、保険医療機関の利益が守られる面も大きいようです。

◆いっそ、公営医療にしてみたら…

歯科メディアで仕事をしていると、「〇〇県で、個別指導で自殺者が出たようだ」などの話が寄せられることがあります。自殺と個別指導との因果関係が明確でなければ、報道は難しいため、こうした情報のほとんどが「お蔵入り」となります。しかし、その傍らで「そもそも、なぜ厚労省がこうした監視を行う必要があるのか」と疑問を持ちました。

保険制度は、原則的には保険者と医療側との契約なので、両者間の契約違反があれば契約解除、賠償請求というルールさえあれば良いはずです。しかし、日本では多額の公費が充当されているため、保険点数の改定、保険ルールの監視も行政が行う仕組みになっています。

さらに、時々、指導医療官の一部も豪語するように「オレたちが医療費削減の役割を担う」という意味合いも、あるのかもしれません。

本当に国が関与するのであれば、イギリスや北欧のような公営医療（ＮＨＳ）の仕組みとして、年間予算の範囲で医療提供すれば、指導の行き過ぎはなくなるかもしれませんが、本

当にそれが医療従事者にとっても、患者さんにとっても、幸せなことかといえば疑問も残ります。

自由開業医制の良さを生かすためにも、ルールからの逸脱を予防し、「本当のワル」のみを未然に排除する仕組みを改めて模索する時期に来ているかもしれません。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【保険診療の憲法上の根拠は第13条の幸福追求権】

よく、「保険ではちゃんとした治療ができない」、「保険診療は貧困層向け」という考えを示す歯科医師がいます。

しかし、不思議なことに、医科では、そういった声を聞くことはめったにありません。これは、なぜなのでしょうか。

保険診療の質に懐疑的な歯科医療従事者の多くは、公的医療保険制度が社会保障の１つという点から、「保険診療の憲法上の根拠は、憲法第２５条の生存権だ」と考えているようです。しかし、憲法第２５条は、生活保護（と、これに付随する医療給付など）に関する規定だとされています。

仮に、保険診療が生存権によるものだとすれば、１億円を超えるような高額な薬剤が収載されたり、貴金属を使用しているのに歯科医療従事者の評判が悪い「金パラ」で歯冠修復したりする必要はないはずです。

◆二木氏による「幸福追求権」とは

医療経済学者の二木立氏（ 日本福祉大学名誉教授）は、保険制度を議論する際の大前提として、「保険診療の憲法上の根拠は、第十三条の幸福追求権だ」と説明します。

幸福追求権は、プライバシー権などで持ち出されることが多い比較的新しい人権ですが、質の高い保険診療が担保されるための権利だと言えます。

さらに二木氏によれば、「過去、医療費の削減を進めた政権でも、最適な医療保障という基本を外れたことはない」とのこと。日本の医療政策が「保険診療は最低限の医療」という考え方で実施されたことはないというのです。

◆「救貧法」の原則

保険診療を含めた社会保障を、貧困者向けの最低保障と見なすか、高度な質を保証するべきと考えるかは、各国の社会制度の成立過程によって違います。

例えば、地域包括ケアシステムを比較すると、イギリス、アメリカ、カナダなどは貧困者救済のニュアンスが強く出る傾向にあります。いずれの組織も対象者を厳しく絞り、徹底して費用対効果を重視します。

カナダ・ケベック州を中心とするケア組織「ＰＲＩＳＭＡ」の担当者によれば、地域包括ケアシステムの「顧客」はサービス利用者ではないとのことで、納税者である地域住民の負担軽減のための活動と位置づけています。

どの組織も対象は主に貧困層。日本のように地域の高齢者全員を見守るという発想は希薄です。これらアングロサクソン系の国は、エリザベスⅠ世時代（１７世紀初め）の救貧法（Poor Laws）からの伝統で、地域の貧困は地域の責任、貧困者への給付は必要最小限に、という原則が出来上がってきました。その後、大きな改正を経たものの、こうした原則が、社会保障の考え方に大きく影響しているものと考えられます。

そのため、公営医療（ＮＨＳ）を持つイギリスにしても、民間保険中心のアメリカにしても、「必要最小限の給付が望ましい」とする発想は共通しているようです。

これに対して、幸福追求権を根拠として公的医療保険制度を運営している日本では、患者さんにとって最適、最良の医療を提供することが求められます。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【歯科疾患は罹患者数が多く社会の損失も大きい】

２０１９年に、国際的な影響力のある医学雑誌「ランセット」が口腔保健の特集を掲載しました。その際、「歯科疾患は罹患者数が多く、社会の損失も大きいのに、各国政府は無視してきた」と指摘しました。これは、「公的医療システムでの歯科給付が必要だ」との訴えです。

では、なぜ歯科を給付しない国が多かったのでしょうか。

◆「治す医療」が給付対象

ヨーロッパを見ると、日本と似た構造を持つドイツなどは成人にも歯科給付がなされますが、租税を財源に公営医療を運営するイギリスや北欧諸国の歯科給付は原則、未成年まで。南欧諸国では、それすらも一般的ではありません。

近年では、歯周病や根尖病巣などの歯科疾患が、他の臓器にも影響することが知られるようになりました。このことは、医療制度の中に歯科給付を位置付けていく方向性にあると見られますが、長らく、「歯科治療はぜいたく品であり、公的給付になじまない」という考え方があったのは事実のようです。

そのため、成人の歯冠修復は公的給付の対象外で、給付対象となる未成年でも、ステンレススチールの乳歯冠などが一般的だったなど、徹底的にコストカットが図られてきました。これらは、かなりの富裕国でも見られる傾向のため、財政難が理由ではなさそうです。

１つ考えられるのは、公的医療システムが「治すための医療」を給付するように設計されてきたのに対し、歯科医療が、必ずしも「治す」ことだけに留まらない性質を持っていたことが挙げられます。

最初に公的医療システムが整備された１９２０年代、医療技術はまだまだ未発達な状態で、日本を含め、怪我や病気になった場合の所得補償（傷病手当）が、保険給付の主軸に据えられました。

その後、１９４０年代以降に公営医療が整備された頃には、医療技術の発達により、病院や保健所などでの傷病治療への給付ができるようになります。

こうして「治す医療」の発展と同時に、医療保険制度が整備されてきましたが、歯科は、必ずしも「治す」ことをゴールにしておらず、病院や保健所でのサービス提供にもなじまなかったといえます。

◆「補綴を含めてこそ」という主張

歯科医療従事者の中にも「欠損補綴や歯冠修復は修理（直す）であって、治療（治す）ではない」と考える人が少なくありません。矯正の対象となる歯列異常も、医学的な定義はまちまちで、医療現場ですら「正常でないから異常だ」という循環論法がまかり通っています。　さらには、「最終補綴」といった用語に見られるように、何かの完成品をセットすることをゴールと考える向きもあり、術後管理、経過観察といった、「治す医療」で一般的なあり方とは一定の距離があったのも事実でしょう。

そのため、公的医療システムに、歯科をフルカバーで入れる国が少なかったのではないかと考えられます。

翻って、日本で成人の欠損補綴も含めた給付が行われてきた背景には、保険制度発足当初から、歯科医師会などからの「補綴を含めてこその歯科医療」との主張が強かった点が挙げられます。

現在、諸外国で拡充が検討されているのは、欠損補綴よりも歯科検診や口腔ケアなどの予防管理、歯周疾患や根尖病巣などの慢性炎症対策が主軸になっているようです。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【医療従事者と社会保障政策研究者の見解】

日本では、保険診療を受診する際、患者さんが窓口負担を支払う仕組みを採用しています。　この窓口負担を軽減すれば、経済的理由による受診抑制がなくなり、健康格差が是正されるはずだ、との考え方があります。今回は、この効果と、そうした「患者負担無料化」のコストを誰が支払うのか、などについて考えてみます。

◆患者負担無料化と予防意識の関係

東京歯科保険医協会では、小児の患者負担がない東京２３区と、一部負担のある多摩地域での口腔の健康状態を比較。患者負担がない２３区のほうが健康の度合いが高いことを示唆しました（２０１８年発表）。

このように、患者負担を軽減、またはゼロ負担にすることが望ましいという考え方が医療従事者の間に多く見られますが、社会保障政策の研究者からは、疑問の声が呈されることがあります。例えば、慶応大学総合政策学部教授(政策科学)で、元中医協委員の印南一路氏は、「患者負担軽減策は良いが、ゼロ負担はバラマキに過ぎず、健康増進に寄与しない」と批判しており、一定の支持を得ています。

窓口負担の軽減が受診抑制を緩和する一方で、完全に「タダ」にしてしまうと、健康づくり、予防への動機づけがなくなってしまうことも事実のようです。実際、２３区内の子どもが歯科受診する際、まったくお金を持ってこない場合も少なくなく、ＴＢＩで推奨する歯ブラシを購入させることもできないという話を聞きました。

歯科診療所側では、窓口負担に関係なく診療報酬単価は変わりませんから、予防を徹底しなくても収益面では困りません。そのため、「また、悪くなったら来てください」で済ませてしまう歯科診療所が多くなるのではないかという懸念があります。

京都市では、小児へのむし歯治療（＝予防ではない）の無料化が早くから実施されていますが、当初から「予防へのインセンティブが弱まる」という批判が見られました。

◆予防コストを診療所が負担

実は、無料化と予防への動機づけを両立させるために、「むし歯になったら、歯科診療所が損をする」というシステムを採用している国があります。

スウェーデンは、未成年（対象年齢は２３歳まで／２０１９年から）の歯科の自己負担が無料ですが、そのコストの大半は歯科診療所が担っている構造です。ストックホルム市開業のヘーク・利香氏によれば、「地域住民の保健医療に責任を持つランスティンゲット（県に相当）から、子ども１人について人頭割りで歯科診療所に払われる健診料（約１万円）が、小児の診療報酬のすべて」とのことです。

この費用の範囲で詳細な定期健診を行い、もし、受け持ちの子どもが歯科疾患を発症したら、治療費は診療所の持ち出しとされています。健診だけでも年間１万円でペイできるとは思えませんが、むし歯治療が必要になれば大変な損失になります。時折、「スウェーデンの歯科医師は予防に熱心で」などといわれますが、そうしなければ大赤字になってしまうのです。

このように、「誰がコストを負担するのか」によって、制度の在り方が大きく変わることがあります。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。