医療経済学の専門家で東京大学大学院特任教授の田倉智之氏による連載5回目。テーマは「訪日外国人の診療対応—診療価格と病院経営」。なお、本連載は、今回で最終回となる。

訪日外国人は、政策や景気に関わる議論において、大きな注目を集めている。その理由の一つとして、「収入」が挙げられる。すなわち、訪日外国人は我が国に経済的な恩恵をもたらすと考えられている。実際、ＣＯＶＩＤ―19蔓延前の観光庁の２０１９年度調査[1]では、訪日外国人の旅行消費額は年間４兆８千億円となっていた。このインパクトについてピントこない読者もいらっしゃると思われるが、同時期の歯科診療医療費（国民医療費）の３兆150億円と比べると、我が国にとって大きな収入源であることを理解されるはずである。

本連載の第１ 回において、国民皆保険制度の財政や医療イノベーションの活性は、実体経済の動向と関係が深いことに触れた。つまり、一見、臨床等とは関係がないように見える実体経済は、医療の発展においても重要な訳である。訪日外国人の観光収入も同様で、その一部はまわりまわって公費等として医療分野を支える財源にもなる。また、インバウンドの医療ツーリズム等は、病院経営に直接的な恩恵をもたらすと期待される。

一方で、診療対応を中心にマイナス面も存在する。東京オリンピック・パラリンピックの開催を控えていた19年頃に、訪日外国人の診療負担や経済負担にまつわる臨床現場のトラブルが話題になっていたのをご記憶の方も多いと思われる。特に、自由診療に比較的なじみの薄い医科診療の請求において、未収金の発生や診療の赤字化が問題となっていた。それらを踏まえ、その対策で実施された政策事業の研究成果[２]から、診療価格と病院経営に関わる学際的な神髄を紹介する。まず診療価格の検討は、コスト（原価）を算定することが必須となり、間接費も含むすべての原価を１患者等へ集約する、原価計算を行うことが望まれる。ただし、このコストの単価は、稼働率（診療数）の影響を受ける点に注意が必要である[３]。

自由診療では、コストに相対する（車の両輪的な）要素として、患者の経済力が重要になる。この経済力は、診療介入による成果との関係を論じるため、支払意思額調査（ＷＴＰ）で整理がなされる場合がある。この支払水準と原価水準のバランスが取れたところは、医療機関における収支均衡も実現し、医療者や患者（保険者）等の関係者全員にとって、納得感のある適正な診療価格となる訳である（下図参照）。利益率に対する関心も高まる病院経営の立場では、医療費原価を下げ、支払意思額を上げる努力が必要になる。そのためには、第３回のテーマでも解説をしたとおり、提供する診療やサービスの価値を伸ばし、それを患者や保険者に認識をさせることも重要になる。価値が大きいと分かれば、患者は自ずと集まり、支払水準も上昇することが期待される。ただし、その基盤となる診療成果の向上には、コストの増加もついてまわる。そこで通常は、診療価格をできるだけ最大化させることが理想になる。ただし、価格上昇に伴い、支払能力から患者数が減ることも予想される。そこで、診療成果を高めつつ診療価格を抑え、患者を多く集めて稼働率を上げる戦略が検討される。この選択肢は、再受診が多い疾患において効果的と言われているが、一見の患者である訪日外国人に対しても、日本のブランド向上の面で一定の意義があると解釈される。

ここまで、訪日外国人に対する自由診療について話題を提供してきたが、医の倫理等に立ち返れば、医療を経済力等で論じることに一定の懸念があるのも事実である。その点から、経済的な不公平性の影響を極力抑えた我が国の皆保険制度が、大変素晴らしいことに改めて気づかされる。ただし、この公的医療保険制度においても、先に挙げた戦略の概念は、ＤＰＣ制度等へも一部導入されているようである。

田倉 智之（たくら・ともゆき）：博士（医学）、修士（工学）東京大学 大学院医学系研究科 医療経済政策学講座 特任教授。1992年に北海道大学大学院工学研究科修了。東京大学医学部の研修を経て、2010年より大阪大学大学院医学系研究科 特任教授。2017年より現職。厚生労働省（中医協）費用対効果評価専門組織 委員長、内閣府 客員主任研究官、大阪大学医学部招聘教授、東邦大学医学部客員教授、日本循環器学会 Circulation Reports Associate Editor、日本心臓リハビリテーション学会 評議員など歴任

【文献】

医療経済学の専門家で東京大学大学院特任教授の田倉智之氏による連載の４回目。今回のテーマは「新興感染症の医療介護医療か経済か両方か」。

ＣＯＶＩＤ―19については、まだ不明な点が多く臨床的な議論などもあるため、油断は禁物ではあるが、社会的にはある程度落ち着いてきたと推察される。このような新興感染症は、繰り返す感染の波なども視野に入れた長期的な取り組みが必要であるうえ、「社会的距離（social distance）」を始めとする裾野の広い感染症対策が不可欠であり、衛生資材などの健康医療産業のみならず、経済活動全般に大きな影響を及ぼすことは論を待たない。

一般に、感染症対策を含む医療システムにおける活動は、それを支える原資自体が社会全般の経済活動と相互関係にあるため、継続的な対策が必要な場合ほど、臨床的な課題と経済的な側面のバランスを図りながら、社会システムの発展に努める必要がある。

そのため、ハイリスク層である高齢者や基礎疾患を有する国民の健康・生命の確保を最優先にしつつも、経済活動の低下をできるだけ小さくする努力は、各種の防疫活動（行動変容）の推進とともに重要な視点と思慮される。例えば、重症患者の受け皿（ＩＣＵなど）を確保することは、臨床成績を担保しながら経済活動の許容範囲を拡げる可能性もあり、結果として、医療を支える経済的な損失は減少するため、感染症対策にかかる費用は相殺され、死亡者数も低く抑えられることが想像される。

そこで次に、この社会経済的な投資と回収のバランスの意義について、関わる概念やデータを整理してみる（コンセプト：図1）。ＣＯＶＩＤ―19のような臨床的な特性および経済（社会）的な影響を有する特異な感染症に適切かつ効率的に相対し、市民の健康・生命のみならず医療制度などの国民福祉を恒常的に支えるためには、従来（平常時）の医療提供体制の強化に加え、感染症蔓延（緊急時）に伴う財政支援などが不可欠と考えられる。特に、ＩＣＵとともにＨＣＵ（高度治療室）などをも有効活用し、集中治療供給体制の拡充を行うには、平常時の備えとして、人工呼吸器および関連設備などとともに、医師・看護師などのマンパワーの充足も必要になる。これらは、社会保障や医療経営の負担を高める懸念も生じるが、感染慢性時に実体経済へのマイナス影響を抑制し、経済的な成果を生むことも期待される。例えば、ＩＣＵも含む急性期病床の人口あたりの密度が高いと、ＣＯＶＩＤ―19による人口あたり死亡者数が低い傾向も認められる（図2， ｐ< 0.01）[1]。

加えて、国内総生産（ＧＤＰ）の成長率と急性期病床の人口あたりの密度の関係を眺めると、平常時の急性期病床の密度は、ＣＯＶＩＤ―19の蔓延に伴うＧＤＰの成長率のマイナス影響を減じる傾向も示唆される（ｐ<0.05）。以上から、不確実性の高い感染症の特徴に配慮しつつ、感染蔓延時のみならず平常時の備えや終息後の防疫を促進するには、経済活動の継続性も視野に入れて、中長期的な応対や関係者の意識改革を進めることが望まれる。新興感染症への対応策とはつまるところ、医療と経済の両立が理想であるため、臨床対応を優先しつつも、経済復興を早める工夫も不可欠であると考えられる。

これらは、国民のコンセンサスの醸成が前提でもあるため、普段より国民全体で共有すべきテーマと推察される。 

田倉 智之（たくら・ともゆき）：博士（医学）、修士（工学）東京大学 大学院医学系研究科 医療経済政策学講座 特任教授。1992年に北海道大学大学院工学研究科修了。東京大学医学部の研修を経て、2010年より大阪大学大学院医学系研究科 特任教授。2017年より現職。厚生労働省（中医協）費用対効果評価専門組織 委員長、内閣府 客員主任研究官、大阪大学医学部招聘教授、東邦大学医学部客員教授、日本循環器学会 Circulation Reports Associate Editor、日本心臓リハビリテーション学会 評議員など歴任

【文献】

医療経済学の専門家で東京大学大学院特任教授の田倉智之氏による連載の３回目。今回のテーマは「アドヒアランスを制することが次世代の目標」。

 アドヒアランスは、医療者から患者等への一方通行ではなく協同のもとで、患者が治療の必要性について理解し、自発的、積極的に参加する姿勢を指す概念である。ＷＨＯの定義（２００３年）を意訳すると、「人間の主体的な健康行動が適切（医療専門家の方針と一致）であること」になる。なお、狭義の生物学面や疾病機序が同様でも、長期予後に差異が生じるケースは散見するが、その背景として、患者固有のアドヒアランスの存在も想像される。以上から、アドヒアランスの見える化とそのコントロールは、健康寿命や社会経済に大きな恩恵をもたらすと期待される[１]。

例えば、服薬コンプライアンスや患者モラルハザードは、臨床成績と密接に関係し、健康行動だけでなく医療費などの社会経済的要因にも大きな影響を与えることが明らかになっている[２、３]。つまり、これらの向上は、患者の慢性疾患の負担だけでなく、経済的負担も軽減するわけである[ ４]。特に、自己管理やヘルスリテラシーを含む広義のアドヒアランスは、疾病予防行動に影響を与える[１]。このような中、限られた共有財の枯渇を避け、医療資源の配分の公平性を管理する必要もある厚生政策では、有害事象につながる可能性のある重複受診に伴う医療費の増加も懸念されている[１、５、６]。

以上を整理すると、アドヒアランス（健康関連行動）の定義は、議論の立場によってやや変わるものと考えられる。つまり、公共市場を背景に集団の健康を論じる場合は、「自主／積極性」に「社会協調性」「モラルハザード」も関係してくるわけである。そこで、ここからは、広義のアドヒアランスの見える化とともに、その長期の臨床経済効果を検証した我が国の研究を紹介する[ １]。この研究は、定量化されたアドヒアランス（10水準のＡＳＨＲＯ*スコア：低いと良い）が長期（48カ月間）の医療・介護費用や生命予後、他の臨床指標に与える影響を4８,456人（循環器領域）のコホートで検証しつつ、予測モデルを開発している。

ＡＳＨＲＯスコアは、収縮期血圧、ＬＤＬコレステロール、ＨｂＡ１ｃ、ｅＧＦＲ等の因子とも有意な相関関係を担保しつつスコア化されている。危険因子を揃えた予測モデルの全死亡に対する検証の結果、スコアの低い群と高い群の間には、３年以上後の累積死亡率に統計学的有意な差が認められている（２vs.７％、ｐ< ０・001：表）。また、生命予後（全死亡）に対するＡＳＨＲＯスコアのオッズ比は、1.860（ 95 ％ ＣＩ：1.740- １・980、ｐ<０・001）である。さらに、48カ月後の医療・介護費用の変位は、アドヒアランスが悪い群（スコア10）は、平均（スコア５）に対して、一定の精度のもとで将来の医療介護の累積費用が140％以上増加することを示している（図）。

ここまでの話しを医療保険財政のひっ迫等を背景にまとめると、やや大げさに聞こえるかもしれないが、アドヒアランスを制することで、将来、医療システムの安定供給を手に入れられると考えられる。すなわち、医療制度において国民のもっとも重要な財産（価値）を安定供給と見なした場合、アドヒアランスの向上が大きな価値を育むことになる。

田倉 智之（たくら・ともゆき）：博士（医学）、修士（工学）東京大学 大学院医学系研究科 医療経済政策学講座 特任教授。1992年に北海道大学大学院工学研究科修了。東京大学医学部の研修を経て、2010年より大阪大学大学院医学系研究科 特任教授。2017年より現職。厚生労働省（中医協）費用対効果評価専門組織 委員長、内閣府 客員主任研究官、大阪大学医学部招聘教授、東邦大学医学部客員教授、日本循環器学会 Circulation Reports Associate Editor、日本心臓リハビリテーション学会 評議員など歴任

*Adherence Score for Healthcare Resource Outcome

【文献】

［1］ Takura T, et al. Development of a predictive model for integrated medical and long-term care resource consumption based on health behaviour: application of healthcare big data of patients with circulatory diseases. BMC medicine. 2021;19(1):15.

［2］ Cleemput I, et al. A review of the literature on the economics of noncompliance. Room for methodological improvement. Health Policy. 2002;59:65‒94.

［3］ Robertson CT, et al. Distinguishing moral hazard from access for high-cost healthcare under insurance. Plos One. 2020;15:e0231768.

［4］ Neiman AB, et al. CDC grand rounds: improving medication adherence for chronic disease management̶innovations and opportunities. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:1248‒51.

［5］ Hassanally K. Overgrazing in general practice: the new tragedy of the commons. Br J Gen Pract. 2015;65:81.

［6］ Porco TC, et al. When does overuse of antibiotics become a tragedy of the commons? Plos One. 2012;7:e46505.

医療経済学の専門家で東京大学大学院特任教授の田倉智之氏による連載の２回目。今回のテーマは「医療価値評価は必要か、論じるのは難しいのか」。

 やや僭越であるものの、読者である医療関係者の多くは、「医療価値」について深く考える機会は、さほど多くないと拝察する。一方で、医療システムの課題にまつわるニュースを見聞きする時に、その解決策の一つとして、医療価値が語られているのに気が付く場合もあるはずである。つまり、医療制度の綻びや不条理、または医療経営の本質や不満の議論などにおいて、医療価値は述べられることが多い傾向にある。例えば、診療報酬の水準に関わるステークホルダー間の討論は、医療価値に対する相互の認識の差異が背景にあり、それが顕在化したケースとも考えられる。特に最近、高額な医薬品などの薬価収載では、製造販売業者から行政当局者へ不満が述べられる時に、医療価値的なキーワードが挙げられることも増えている。ただし、この医療価値を臨床経済面から具体的かつ科学的に示すことは、一筋縄にはいかず、議論が噛み合わない場合も多い。今後、医療介護の発展や国民福祉の向上のために、さらなる経済投資や資源整備が必要になるが、それを目指すには、ステークホルダー間で合理的な合意形成が重要になると、前回述べた。それに対して重要な役割を果たすと期待されるのが「医療介護の価値評価」である。そこで今回は、この価値評価について、健康や生命を扱う医療介護分野の特性も考慮しつつ、学際的な観点から、その考え方を整理してみる。実体経済（リアルワールド）を標榜した医療価値の議論においては、一般に、費用対効果分析と限界効用理論を応用することで、医療サービスが有する価値の評価が限定的ながらも可能になる。その主な理論を次に概説する。通常、ミクロ経済学では、基礎的な効用理論を背景とした需給均衡に基づいて価格が収斂し、サービス提供の効率が最大化される[１]。また、この需要と供給が均衡した価格は、価値を体現するとみなされる。

一方、公益性の高い医療分野においては、効率性も考慮しつつ衡平性（wellbeingなどのバランス）の視点を取り入れ、患者の診療要望（選好、支払意思）と政府の医療財政（所得再配分、財政収支）の調和を念頭に公益的な価値を論じる必要がある。したがって医療の価値は、厚生経済学なども背景に、個人と社会の関係も織りまぜながら、健康プログラム単位あたりの効用（健康成果）と費用（資源消費）の変位のバランスを検討することになる（図１）[ ２]。その結果、ある予算範囲内で効用を最大化すると、そのパフォーマンスが高いほど集団全体の効用が大きくなり、利害関係者の「価値」が高まることになる。この医療における価値評価のアプローチは、他の概念的な議論に比べて、実体経済や日常生活（国民コンセンサス）の価値観（例：１ＱＡＬＹ*当り600万円前後）との整合性も比較的取れるため、公的部門における医療サービスの価値を検討するのに適していると考えられる[３]。

例えば、患者の医療費が年間約500万円で財政負担が１兆６千億円程度の規模の「末期腎不全患者」に対する透析医療について、その価値を評価した本邦の報告がある（図２）[ ４]。その研究の意義を整理すると、救命や健康の社会経済的な価値を定量的に示した（費用対効果：約650万円／ＱＡＬＹ）ことが挙げられる。すなわち、年間医療費が高額であり財政負担が大きくても、国民の価値判断の基準から眺めると、診療報酬の水準は適切であると理解される訳である。

田倉 智之（たくら・ともゆき）：博士（医学）、修士（工学）東京大学 大学院医学系研究科 医療経済政策学講座 特任教授。1992年に北海道大学大学院工学研究科修了。東京大学医学部の研修を経て、2010年より大阪大学大学院医学系研究科 特任教授。2017年より現職。厚生労働省（中医協）費用対効果評価専門組織 委員長、内閣府 客員主任研究官、大阪大学医学部招聘教授、東邦大学医学部客員教授、日本循環器学会 Circulation Reports Associate Editor、日本心臓リハビリテーション学会 評議員など歴任

（*注釈）

QALY：質調整生存年（完全な健康水準で1年間の生存を確保する単位／2019年度より公的医療保険制度に導入された概念で、1QALY当り500万円～750万円が評価基準）

【文献】

［1］ 田倉智之. 医学書院. 2021.

［2］ Tomoyuki Takura.IntechOpen. 2022.

［3］ 田倉智之. 日本看護協会出版. 2023.

［4］ Tomoyuki Takura, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2019.

医療経済学の専門家で東京大学大学院特任教授の田倉智之氏の連載を始める。全6回にわたり、医療介護システムの発展、費用対効果評価や、診療価値と病院経営などをテーマとする。第１回は「医療介護システムの発展に不可欠な視点とは」—。

医療介護分野は、誰もができるだけ低い経済負担で、公平に診療やケアを受けられるようにすべきである。そのため、世界の多くの国では、１９７８年のアルマ・アタ宣言などにならって、多かれ少なかれ医療介護分野を公的制度として整備してきている。一方で、近年注目を集めるユニバーサルヘルスカバレッジ（ＵＨＣ）の推進には、社会経済的な要因が大きな影響を及ぼすことも明らかとなっている[１]。すなわち、医療介護の環境整備において、臨床と経済の調和が望まれている訳である。また、医療介護分野の進歩に影響をおよぼす各種イノベーションも、社会経済的なメカニズム（バリューチェーン）をとおして、ＵＨＣと関係が深いことが示唆されている[２]。以上のように、今後の医療介護システムの発展には、臨床的な議論を中心としつつも、経済的な側面を論じることの重要性が増している。

ではなぜ、近年において医療経済的な要因が顕在化してきたのかを考えると、次のような医療介護分野を取り巻く潮流が挙げられる。一つ目は、言うまでもなく社会保障財源のひっ迫である（図１）。この背景は至極簡単で、医療や介護の需要増加（高齢化の進展）と実体経済の伸び悩み（ＧＤＰの停滞）が大きな割合を占める[３]。二つ目は、治療技術のイノベーションとその超高額化である。この両者を合わせると、数量増加と単価上昇により、国民医療費等が膨らんでいくことは容易に想像される。一方で、現役世代の人口減少と経済負担の許容水準から、保険財源の収入が追い付いていないようである。結局のところ、受益と負担のバランス低下が根源と考えられる。これらを俯瞰すると、将来の医療介護システムの発展に不可欠な視点は、おのずと明らかになってくる。そのキーワードは、価値評価と健康行動である。

まずは、医療介護システムの価値（存在意義）を、ステークホルダーの間で再認識する必要がある。その価値をＵＨＣの理念も絡めて一言で表すと、「安定供給」となる。享受をしているからこそ認識できる価値（診療）のみならず、失ってみて初めてわかる価値（健康）は、この概念で整理がなされる。このように考えると、医療価値等を評価し関係者で共有することは、国民や患者の負担の議論のみならず未来に向けた医療介護のかじ取り（意思決定）に

おいて、計り知れない意義がある。さらに、価値に見合った行動変容を促える。特に、アドヒアランスの見える化とそのコントロールは、健康寿命や社会経済に大きな恩恵をもたらすと期待される[４]（図２）。

最近、医療保険制度に導入された効用値をアウトカム指標とする費用対効果評価や、介護保険制度に導入された介護サービスの質の評価と科学的介護の取組の推進は、間接的ながらも、上記のようなコンセプトに連なる施策であると想像される。

文　献

1) Tomoyuki Takura, Hiroko Miura. Socioeconomic Determinants of Universal Health Coverage in the Asian Region. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022; 19(4):2376.

2) ユニバーサルヘルスカバレッジと医療革新. 東京大学22世紀医療センターシンポジウム. 2023. http://sympo-ut-22c.umin.jp/2023/pdf/2023-4.pdf (Access: 2023.03.07)

3) 田倉智之. 医療の価値と価格－選択と決定の時代へ. 東京. 医学書院; pp.0-276. 2021

4) Tomoyuki Takura, Keiko Goto, Asao Honda. Development of a predictive model for integrated

medical and long-term care resource consumption based on health behaviour: application of

healthcare big data of patients with circulatory diseases. BMC medicine. 19(1):15. 2021.

田倉 智之（たくら・ともゆき）：博士（医学）、修士（工学）東京大学 大学院医学系研究科 医療経済政策学講座 特任教授。1992年に北海道大学大学院工学研究科修了。東京大学医学部の研修を経て、2010年より大阪大学大学院医学系研究科 特任教授。2017年より現職。厚生労働省（中医協）費用対効果評価専門組織 委員長、内閣府 客員主任研究官、大阪大学医学部招聘教授、東邦大学医学部客員教授、日本循環器学会 Circulation Reports Associate Editor、日本心臓リハビリテーション学会 評議員など歴任。