3年ぶりに現地会場で会員地区懇談会を北千住（城東7月16日）、大井町（城南7月23日）、立川（多摩7月30日）で開催した。「いまさら聞けない？CAD／CAMインレーや総医など改定後の疑問点を解決しよう！」と題し、2022年度診療報酬改定の内容で講師陣が直面した実際に困った事例や協会に多く寄せられた相談をもとに事前にアンケートを行った上で、参加した会員の疑問点を中心に話題提供を行い、実際に困っている点、具体的な事例など交え発言してもらい、懇談を行った。
　懇談時に、「CAD／CAM冠の症例数の実態や実際どれくらいの割合で他の診療所は請求を出しているのか知りたい」「オンライン資格確認の電子加算が新たに創設されたが、どのくらいの診療所が導入し、算定しているか状況を知りたい」などの日々の業務に直結する質問が寄せられ、協会講師陣が自分自身でどのように対応をしたかという具体例や現在都内の歯科診療所がどのような状況になっているかなどを丁寧に回答し、懇談した。
　終了後アンケートでは「知らなかったことも多くあり、今後の診療に活かしていける内容でした」「直接会場に参加したことで、近くの先生方の状況などを知ることができ、少し安心できた。また次回も参加したい」といった感想が寄せられた。
　開催直前にコロナの感染者数が爆発的に増加したこともあり、開催が危ぶまれたが、現地で直接聞くことのるメリットは大きいとの声もあり、可能な感染対策を講じ開催した。
　これからも会員地区懇談会は感染状況を注視しつつ、会場で開催していく予定だ。既にご参加いただいている会員はもとより、まだ参加されていない会員は、ぜひ一度ご参加いただき、協会に直接意見をお寄せいただきたい。

　協会は8月7日、ワイム貸会議室高田馬場にて、第1回スタッフ講習会「TBI＆PMTC・デブライドメント」を開催した。講師は、古畑歯科医院勤務の歯科衛生士の波多野映子氏が務め、43名の歯科衛生士が参加した。3人掛けのテーブルに一人のみの着席とするなど、新型コロナ感染防止対策を徹底し、万全を期しての開催となった。
　今回は、「ライフステージに沿った口腔衛生指導」をテーマとするTBIに関する声掛けや口腔衛生指導方法の講義、また「プロフェッショナルケアの極意」をテーマに歯科衛生士の実践的立場からPMTC・デブイドメント、歯周治療とSPTに関する講習を行った。波多野氏は古畑歯科医院の多くの症例を用いつつ、指導方法や患者さんへの声掛け方法を紹介した。参加者からは、「実際の症例を用いての講義でわかりやすかった」「患者さんの症状に合わせた声掛けのヒントを紹介されとても参考になった」などの感想が寄せられた。
　TBI＆PMTC・デブライドメントの講習会は来年度も開催予定。協会では、会員のスタッフ向けの講習会を定期的に開催しているため、スタッフ教育や研修にぜひご活用いただきたい。

当協会も反対してきた75歳以上で一定の所得がある患者の負担割合が、10月より1割から2割に引き上げられる。配慮措置はあるものの、複雑な制度による窓口での混乱、受診抑制、そのことが原因での重症化が懸念される。

被保険者証は9月に発送

 
10月からの負担割合変更に伴い、今年は通常の7月に続いて9月にもすべての75歳以上の後期高齢者に対して新しい被保険者証が発行される（表1）。10月以降に診療をする際には、窓口で水色（東京都の場合）の被保険者証の提示を求めて確認する必要がある。

負担増加額が3,000円以下になるよう領収

窓口負担の増加額の上限を3,000円とする配慮措置が、2025年9月まで設けられている。この配慮措置は、同一医療機関での受診の場合は払い戻しではなく現物給付となっているため、医療機関で診療毎に計算し、1カ月当たりの負担増加額が3,000円を超えないように負担金を領収することになる。
今のところレセコンメーカー側で対応する予定となっているが、仕組みとして、負担増加額が3,000円以上になった場合は2割負担から1割負担＋3,000円に変更となり、患者への説明など窓口業務が煩雑になることが懸念される（表2）。
複数の医療機関を受診している場合は、合算した1カ月当たりの負担増の上限を3,000円とする配慮措置もあるが、超えた分は最短で4カ月後に患者自身が事前登録した口座へ払い戻される。口座が登録されていない患者には、9月中旬に申請書が郵送される。後期高齢者である患者には、その手続きの負担も増えることになる。

「10月までに治療を終えてほしい」相談増加も？

例えば、後期高齢者である患者Ａさんは、「値上がり前に治療できないでしょうか」と主治医に相談をしたとする。10月から負担割合が1割から2割になる可能性があり、家族と相談し、値上がり前に治療を終えたいと考えたようである。このような相談が医療機関で頻発することが危惧される。しかし、歯科治療は症状によって一定の期間が必要になることもあり、すべての治療を9月でまに終わらせることは難しいケースも少なくない。
岸田文雄首相は、物価・賃金・生活総合対策本部を立ち上げ、物価高騰に関する追加対策策定を指示する方針を示した。ただし、追加策はエネルギーと食料品に集中して講じるとしており、医療については触れていない。
10月から負担割合が2割になる対象は約370万人であり、75歳以上の患者の2割にも相当する。引き上げを中止する、あるいは窓口負担金について対策を講じるべきである。

20220908新型コロナウイルス濃厚接触者対応フローチャート（東京歯科保険医協会）

2023年度東京都予算に関する要望書（2022.09.01　東京歯科保険医協会）PDF

政府の「骨太の方針2022」では、これまで医療機関において任意とされてきた「オンライン資格確認」のシステム導入について、「2023年４月より医療機関・薬局に原則義務付ける」としました。また、「2024年度中を目途に保険者による保険証発行の選択制の導入を目指す」とともに、「システム導入状況等を踏まえ、保険証の原則廃止を目指す」ともしています。誰もが使わざるを得ない保険証を廃止して、マイナンバーカードの取得を事実上義務化するものです。
　続く8月の中医協には、紙レセプト請求以外の医療機関等に義務付ける具体案が示され了承されました。医科診療所の97%、歯科診療所の91%が義務化対象となります。このままでは対応できない医療機関を閉院・廃業に追い込み、医療アクセスが阻害される危険性があります。
　マイナンバーカードは、申請・更新の煩わしさ、カード紛失による個人情報漏洩の危惧など様々な問題があります。マイナンバーカードを取得した人は、大切に保管している人がほとんどで、国民の多くは、マイナンバーカードを保険証として利用することを望んでいません。オンライン資格確認導入の原則義務化は明らかに行きすぎです。あくまでマイナンバーカードの取得は任意です。保険証廃止後も、加入者が申請すれば保険証を交付するとしていますが、わざわざ発行申請を行う負担を国民に課すことは納得できません。これまで同様、保険証は交付したうえで、マイナンバーカードの利用は任意とする方がはるかに簡便で合理的です。
　当会では歯科医師署名とアンケートを取り組みます。
　ぜひ下記リンク（Googleフォーム）より歯科医師署名とアンケートにご協力ください。

下記よりダウンロード、印刷いただき、FAX（03-3209-9918）で送信いただいても結構です。

会員署名　ダウンロード	会員アンケート　ダウンロード

　厚労省は2023年４月より「保険医療機関及び保険医療養担当規則」に、保険医療機関等での「電子資格確認」の実施を盛り込むことで、義務化を行うとした。しかし国民や保険医療機関は義務化に必要性を感じているであろうか。今回のオンライン資格確認システムの導入義務化は医療を利用してマイナンバーカード(以下マイナカード)普及を行う政策であることは明らかで、歯科医療に携わるものとして疑問を感じる。

　オンライン資格確認システムは、マイナカードに健康保険証機能を紐づけした「マイナ保険証」を読み取る機械＝顔認証付きカードリーダー(以下カードリーダー)を保険医療機関等に設置し、本人確認を行う仕組みで、国は「医療ＤＸ」の基盤と位置付けている。

　マイナカードの普及はポイントを付与するなどして、普及促進を図っているが、「必要性が感じられない」「身分証明書は他にもある」「個人情報の漏えいが心配」「紛失や盗難が心配」（マイナンバー制度に関する世論調査　内閣府）などの理由で普及が進んでいない。そのため、だれもが利用する健康保険証の機能を追加し、医療機関にカードリーダーの設置を義務付けることで、導入促進を図ろうとしているのだろう。

　マイナ保険証の利用に関しても問題が多い。マイナ保険証は受診の度に提出が必要である。他にもマイナカードそのものに有効期限があり期限が切れれば使用ができない、更新の際には役所に行く必要があるなども指摘されている。

　カードリーダーの申し込み状況は、東京の歯科保険医療機関では47.7％(7/31現在)に留まっている。紙レセプトでの請求が認められている保険医療機関等は義務化の例外となったが、東京で67.6％の歯科医療機関が利用しているＣＤ等による請求は義務化の対象となったままである。

　会員からは「保険証が有効であるか確認できる安心感がある」との声も聞くが、「カードリーダーやパソコンを置く場所が無い」「１日の来院患者が少ない当院では利用目的がよくわからない」「保険証だけで十分なのに、なぜわざわざマイナンバーを取り扱う必要があるのか、セキュリティ面の不安が増えるだけだ」など、必要性を疑問視する声が圧倒的だ。

　特に問題なのは、何も知らない高齢者などが端末にマイナカードを置いてしまい、知らないうちに保険証と紐付けられて２度と紐付けを解けないことだ。さらには、その作業に医療機関が協力してしまうことも大きな問題だ。また、通信障害や機械のエラーで利用ができなかった場合、このシステムを義務化した国は患者や医療機関に対して保障をするのだろうか。医療機関としてはマイナ保険証のみを持参した患者に対して、システムが使えない場合は10割負担で患者に受診してもらわざるを得なくなる。中医協の資料では導入することのメリットしか記されていないが、根本的にシステムが使えなくなるトラブルが起こった場合の対応など、まったく起こりえないような議論しかされていない。導入を義務化するのであれば、トラブルが起こった場合の対応について十分な議論が必要なのではないだろうか。

　厚労省ではオンライン資格確認システムの普及促進のため、カードリーダーを申し込んでいない医療機関等に電話をかけ、簡易書留での案内を始めた。案内を受け取った医療機関では不安になり、協会に問い合わせが多く寄せられている。

　私自身カードリーダーを導入し、実際にどのような問題があるか検証した。まず、設置の為の手続きやネット環境の整備が非常に複雑で大変であった。設置工事には半日を要しその間はカルテを見る事ができず保険診療ができなくなった。また狭い受付スペースへの設置のため場所が取られ不自由している。設置４ヶ月が経過した現在、マイナカードを使用した患者はたったの２名であった。乳幼児医療費助成制度（マル乳）等を利用の場合は、受給者証を原本で確認が必要なため、窓口業務は変わらない事にも気づいた。顔認証に使用するパソコンはWindowsに限定されており、更新の度に端末が使用不能になり、業者に連絡を取らざるを得ず、数時間利用できない等の問題が発生した。幸い現在は利用者が少なく大きなトラブルにはなっていないが、患者側の立場からすれば、使おうと思ったときに使えないことがあれば、義務化を指示した国ではなく医療機関に不信感を抱くだろう。このような問題点がある中での導入は院長の自由な判断に委ねられるべきであり、導入を決める際には実際にトラブルが起きた場合の対応をよく考える必要があるだろう。

　政府・厚労省には、現場の声に耳を傾け、現場が不安を抱かないよう丁寧に説明をするよう求める。「義務化になったら仕事を引退する」「保険医を辞める」と話している先生もいる。オンライン義務化のために辞めるのでは、地域医療へ与える影響も懸念される。現場にとってはそれほど重要な問題である。導入は自由意思に任せるべきで、強制的な「義務化」は撤回するよう強く求める。

2022年8月23日

経営管理部部長　相馬　基逸

例年夏ごろから税務調査の連絡があったという相談が寄せられ始めます。

税務調査では税務署より事前に連絡があります。その際に法律で定められている以下の１１項目を必ず聞き取ってください。

１，実地の調査を行うことの旨

２，調査官の所属官署と氏名

３，調査を受けるものの氏名・名称と住所

４，調査開始日時

５，調査開始場所

６，調査開始日時と調査開始場所は合理的理由があれば協議できるという説明

７，調査の目的

８，調査の対象となる税目

９，調査の対象期間

１０，調査の対象となる帳簿書類や物件

１１，通知事項以外に非違が行われることとなった事項は改めて通知しなくても調査できるという説明

なお、調査開始日時や調査開始場所については都合が悪ければ変更できます。

また、無予告で来院した場合は、身分証明書や質問検査証の提示を求め、氏名・所属を確認しましょう。捜査令状のない調査は、強制調査ではなく、全て任意調査です。都合がつかない場合などはきっぱりと断り、改めて日程調整をするようにしましょう。

　　2022年度施設基準等の７月定例報告について

　施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生（支）局長（東京の場合、関東信越厚生局 東京事務所）へ報告を行うこととされています。

　各医療機関には、7月上旬に「施設基準の届出状況等の報告について」というハガキが送られてきます。

　厚生局Webサイトの該当ページはこちら。

　提出期限は7月29日（金）です。

　以下、歯科における報告の手順について掻い摘んでご紹介します。

　※東京都内の医療機関向けに作成しています。 都外の場合、書類の提出先や該当リンクなどが異なります。

デンタルブックに届け出用紙の例をUPしています。

デンタルブックマイページへ

　　１．届け出ている施設基準を確認する

東京の届出受理医療機関名簿（PDFファイル）に、医療機関ごとの届出状況が掲載されています（「受理番号」の列）。

　※PDFがリンク切れの場合、こちら(施設基準受理状況一覧）から探してください。
　略称で掲載されているため、略称一覧（PDFファイル）を適宜参照してください。

　地区順に並んでいますが、掲載量が膨大なので、文字列検索でご自身の医療機関名を検索するのが早いです。

Windowsなら「Ctrl+F」（Ctrlキーを押しながらFキー）

Macbookなら「Command+F」（Commandキーを押しながらFキー）

で検索窓が開きます。

Macbookの場合の注意：Safariで「医療機関ごとの届出状況」のPDFを表示した場合、うまく「Command+F」で検索ができない場合があります。そのため「プレビュー」などアプリで「Command+F」をお試しください。Firefoxでは検索ができることが確認できました。

　　２－１．施設基準を満たしているか自己点検する

　施設基準の要件は、協会会員にお送りしている「歯科保険診療の研究」や、厚生局Webサイト（基本診療料の届出一覧、特掲診療料の届出一覧）などで確認してください。

　　２－２．施設基準を満たしていないものがある場合

　基準を満たしていないものについて、
①施設基準の届出の確認について（報告）（PDF）

②辞退届（PDF）
の提出（郵送）が必要となります。

　提出先は、関東信越厚生局 東京事務所です。
関東信越厚生局 東京事務所
〒163-1111
東京都新宿区西新宿６-２２-１　新宿スクエアタワー11階
TEL　03-6692-5119

　　３．定例報告が必要なものは、所定の様式で報告する

　報告が必要なものおよび様式はこちら（歯科診療所に係る定例報告等について）でご確認ください。報告については、所定の様式に必要事項を記載したものを、上記 関東信越厚生局東京事務所宛に1部のみ郵送します。

　　４．これで定例報告は終了

　なお、届け出ている点数の施設基準を全て満たしており、かつ「３．の定例報告が必要なもの」を届け出ていない医療機関は、特に提出するものはありません。

　東京歯科保険医協会では、会員向けに施設基準に関するご質問も受け付けております。会員の方はお気軽にお問い合わせください。

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　東京23区長でつくる特別区長会は６月21日に緊急記者会見を行い、現在中学生までを対象としている子どもの医療費無償化について、２０２３年度から高校生に拡大することを明らかにし、所得制限や自己負担は設けず無償化すると発表した。

　東京都は２０２２年１月、子どもの医療費助成の対象を中学生から高校生までに拡大するすることを発表。高校生の医療費を巡っては、所得制限を設け、小中高生における通院1回につき上限２００円を自己負担とした上で、残りを助成する方針を表明していた。
　その後、東京都は２０２３年度から2０２５年度までの３年間は都の財源で経費を全額負担し、2０２６年度以降の負担割合は今後の協議とすることを特別区に提案。特別区長会は今回、2０２３年度から事業を実施するため、2０２６年（令和８年）度以降の財源等については東京都との協議を継続することとし、東京都の提案をいったん了承した。なお、東京都は所得制限を設け、２００円の自己負担を求める方式を主張している。
　特別区長会は、特別区として所得制限や自己負担を設けない完全無償化で事業を実施するため、東京都の補助金でまかなえない財源は、23区が自主財源で負担する方針。東京23区の負担分は13億円以上と見込む。

　　　
　マイナンバーカードを利用したオンライン資格確認システムの運用を開始した医科・歯科医療機関及び保険薬局数は２０２２年５月22日時点で４万４２８４機関、参加率は19・３％となっている。そのうち、全国の歯科医療機関数は９２６３機関、同13・１％、東京の歯科医療機関数は９０３機関、同８・４％にとどまっている。協会には実際に導入している歯科医療機関からオンライン資格確認システムの利用者は月１～２人の利用者しかいないという声も寄せられている。
　導入した医療機関には毎月のランニングコストの負担や受付の患者対応などの負担がかかる。そのため、診療報酬改定で、電子的保健医療情報活用加算が新設された。
　しかし、政府は患者負担が増えることが報道されると、同加算の廃止を早々と打ち出した。加算が廃止されればオンライン資格確認システムのランニングコストなどは完全に医療機関側が負担することとなる。また、診療報酬の諮問機関である中医協を飛び越えて、政府が方針を打ち出すのはいかがなものだろうか。
　また、患者負担があるため、オンライン資格確認システムの利用者が少ないという声もあるが、そもそもマイナンバーカードの全国普及率は５月１日時点で44・０％であり、東京では47・８％である。健康保険証利用登録が済んでいるのは全人口でわずか７％未満に過ぎない。いったい、マイナンバーカードを健康保険証として持ち歩く国民がどの程度いるだろうか。
　現行システムでは、資格確認以外の薬剤情報や特定健診記録などの医療情報へアクセスするためにはマイナポータルでの登録が必要である。マイナポータルの利用規約にはすべてのトラブルについて「自己責任」での解決をすることが定められており、全ての責任を利用者に押し付ける内容となっている。医療機関にあるオンライン資格確認システムのカードリーダーはその場で健康保険証とマイナンバーカードの紐づけができるため、医療機関で紐づけを行えば、医療機関側がマイナポータルの利用規約への同意を促してしまうことになる。また、一旦紐づけが完了してしまえば取り消すことはできないため、取り消しを希望する患者さんとの間で新たなトラブルともなりかねない。
　さらに、昨今の半導体不足の影響で、オンライン資格確認システムに使用する機器なども不足しており、導入まで半年以上待たされているという医療機関も存在する。半導体の世界的需要の高まりやウクライナ情勢の影響で、物資供給が不安定な中で優先的に導入を進めていくべきものなのかは甚だ疑問である。
　オンライン資格確認システムの最大のメリットは健康保険の資格確認がその場でできることとされてきたが、２０２１年10月より支払い側で資格喪失後のレセプトの振替などの作業を行っており、返戻は減りつつあるため歯科での導入のメリットは少ない。導入を義務化すれば、必要のない新たな負担を強いられるなどのデメリットが大きくなる。
　コロナ禍で経済的に打撃を受けている医療機関に対し、マイナンバーカードの普及率の低さを解消するため、オンライン資格確認システムの導入を〝義務化〟し、負担を強いることが今求められていることなのか。マイナンバーカードの普及については、政府が正しく運用するのであれば、新型コロナウイルスに係る給付金などに活用をすることができることなどから、推進をしていく必要性もあると思われるが、現状ではさまざまな点で不安が払しょくできない。そもそも医療をマイナンバーカード普及の出しに使うことについて、国民に理解を得られているとは到底考えられない。
　以上よりオンライン資格確認システムの導入〝義務化〟に反対する。

２０２２年６月９日
東京歯科保険医協会
第５回理事会