厚生労働省は、「2022年（令和4年）社会医療診療行為別統計」（以下、「行為別統計」）の概況を公表した。この統計は、全国の保険医療機関および保険薬局から社会保険診療報酬支払基金および国民健康保険団体連合会に提出され、22年6月審査分として審査決定された医療保険制度の診療報酬明細書および調剤報酬明細書のうち、「レセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB＝National Databaseの略）」に蓄積されるものすべてを集計対象としている。

対象となった歯科の件数は全国で18,902,659件。歯科の1件当たり点数は 1,278.3 点（対前年0.5％増） 、1日当たり点数は 796.３ 点（同 2.3％増）となった。また前年21年と比べて、最も大きい減少幅は初診・再診が▲5％減、処置が▲4％減であった。一方で、21年と比べて最も大きい増加幅は検査が19％増、画像診断5％増であった。

国民の口腔状態が改善され、治療の中心が補綴治療から、歯周治療や口腔の維持管理の治療へと治療内容のシフトが続いている。とくに高齢化に伴い歯科診療所へ通院ができない患者が増えている。今後もこの傾向は継続していくと考えられる。

2001年6月診療分と21年後の2022年6月診療分の構成割合を比較したところ、01年には歯冠修復及び欠損補綴（有床義歯および有床義歯以外の合計）は、全体の51.6％を占めていたが、22年には31.9％（21年32.4％）と減少した。

01年と比べて、最も大きい減少幅は有床義歯が▲51％減、次いで有床義歯以外が▲34％減であった。一方で01年と比べて、最も大きい増加幅は在宅医療が700％増、医学管理等（指導管理料）104％増であった。

厚労省が、対応方法の取り扱いを示しました。概要を以下に示しますので、ご参照ください。

なお、健康保険証を提示する以外の方法は、頻雑なものとなっております。健康保険証の提示こそが最も確実かつ迅速な対応方法です。協会は、健康保険証の提示を周知する院内掲示ポスターを作成しておりますので、ぜひご活用ください。

（院内掲示ポスター　ダウンロードは上記のイメージをクリックしてください）

１．対応方法

資格確認を行った際に「資格（無効）」や「資格情報なし」と表示される場合や機器不良等により資格確認を行えない場合は、以下の①～③の方法により資格確認を行って、10割ではなく自己負担分（３割分等）を領収します。

①　健康保険証がある場合、それで資格確認を行い自己負担分（３割分等）を領収する。

②　患者さんの方でスマートフォン等でマイナポータルにアクセスしてもらい、資格情報の画面を提示してもらう。それで資格確認を行い自己負担分（３割分等）を領収する。

③　①②で資格確認できない場合、「被保険者資格申立書」を記入してもらい、患者が申し立てた自己負担分（３割分等）を領収する。患者さんには、後で資格が分かったら医療機関に連絡をしてもらう。（当該診療報酬の請求は、2023年9月請求から可能）

「被保険者資格申立書」およびその説明書のダウンロードは上記のイメージをクリック

※：顔認証付きカードリーダーが故障した場合には、コールセンターに電話をしたうえで、オンライン資格確認等システムの「緊急時医療情報・資格確認機能」を立ち上げ、患者の氏名、生年月日、性別、住所又は保険者名で照会することにより、資格確認を行うことができます（オンライン資格確認等コールセンター：電話：0800-080-4583）。なお、停電、施設の通信障害、広範囲のネットワーク障害などが発生した場合も同様となり、停電の復旧等によりシステムにアクセス可能になった後に資格確認を行うことができます。

２．請求方法

請求方法は、以下の①・②のいずれかになります。

①健康保険証の提示、マイナポータルの画面やシステム障害時モードにより資格確認を行った場合は、それで確認した患者の保険者等番号及び被保険者等記号・番号でレセプトを請求する。

②「被保険者資格申立書」の提出があった場合で、その後患者から被保険者等記号・番号などの提出がなく医療機関等から患者に確認しても特定できない時は、以下の取扱いでレセプトを請求する。 

（保険者等番号）
・「保険者番号」は「77777777（８桁）」を記録する
（被保険者等記号・番号）
・ 被保険者証の「記号」は記録しない
・「番号」は「777777777（９桁）」を記録する（後期高齢者医療の場合は「77777777」（８桁）を記録する）
（摘要欄）
・摘要欄の先頭に「不詳」を記録する（紙レセプトの場合は、上部欄外に赤色で不詳と記載する）
・摘要欄の不詳の下段に、被保険者資格申立書に記載された患者のカナ氏名、保険者等名称、事業所名、住所（複数存在する場合は全て）、連絡先、患者への連絡を行った日付を記録する

※　なお、現在の資格情報を確認できなかった場合でも有効な保険証が発行されている場合においては、「資格（無効）」画面に表示された喪失済みの資格や過去の受診歴等から確認した資格に基づく保険者等番号及び被保険者等記号・番号をレセプトに記載し、摘要欄に「旧資格情報」である旨を記録して請求すると、保険者の方で現在の保険者等番号等に振替する仕組みもあります。ただし、①公費併用請求の場合、②高額療養費等の場合、③請求の時点で新たな保険者等からデータ登録がなされていない場合は、振替が行われず返戻になりますのでご注意ください。

＜参考通知＞

通知１：マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合の対応について

通知２：診療報酬等の請求の取扱いについて

総務省が12日に発表した2022年10月1日現在の日本の総人口推計は、外国人を含め1億2,494万7,000人で、12年連続の減少となった。 日本人の人口は、75万人の減少し、今後も少子化を背景に減少傾向が続くとみられている。

 出生数減少は全国に及び、47都道府県のうち総人口が増えたのは東京（2万8000人（0・2%））増のみで、年間の出生数と死亡数を比べた自然増減では4万1000人減少している。また都道府県別では、沖縄が日本に復帰した1972年以降、初の人口減少に転じている。

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加算算定はオンライン資格確認システムおよびオンライン請求が条件

オンライン資格確認システムを導入し、さらにレセプトのオンライン請求をしている医療機関において算定できる「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」は、４月から12月までの時限的なものですが、健康保険証を提示した患者については、初診時の４点が６点に引き上げられ、再診時にも月１回に限り２点を加算できるようになりました（図 算定のフローチャート）。

なお、初診時に６点または２点を加算している場合、同月内の再診時に２点は加算できません。
加算するにあたっては、初診時には標準的な項目を含めた問診票（以下「問診票の標準的な項目」）で、再診時は問診票の作成は要しませんが健康保険証を提示した患者が対象で、システムから診療情報等を取得できないため初診時に行った問診等で診療情報等の確認が必要です。

当該加算は自動的に加算できるわけではなく、その都度診療情報等の確認を要するので注意が必要です。具体的な症例は、「東京歯科保険医新聞 2023年4月1日（第637号）」９面の『症例研究』を参照ください。

4月からオンライン資格確認システムの導入が義務となり、すでに運用を開始した先生から様々なトラブル事例が協会に寄せられています
協会では、今後、国会議員や厚労省に対して、義務化の撤回や改善要望を行う必要があると考え、現場で起きたトラブル事例を集めています。改善要望等を行う上では、会員の先生方の現場の声が必要です。是非、アンケートにご協力ください。

保険請求のご相談は東京歯科保険医協会へ／入会資料請求はこちら

オンラインでレセプト請求を行っている医療機関において、国保連合会や支払基金から返戻されるレセプトは紙でも送られてきますが、４月からは原則としてオンラインでなければ再請求できなくなります。なお、電子媒体（ＣＤ―ＲＯＭ等）や紙媒体請求でレセプトを請求している医療機関においては変更がなく、これまでどおり紙媒体で再請求します。

返戻データをダウンロードする

オンラインで返戻レセプトを再請求する場合、自身でオンライン請求システムにアクセスし、返戻データのダウンロードを行い、修正後にオンラインで再請求することになります。

ただし、ダウンロードできる返戻レセプトは直近３カ月分となっているため、期間内にダウンロードをしておく必要があります。また４月からオンラインで返戻の再請求を始める医療機関の場合、２０２２年12月処理分以前のレセプトはダウンロードできませんが、これについては返戻された紙レセプトで再請求できます。なお、返戻の中にはオンライン請求システムからダウンロードできないものがあり、返戻された紙のレセプトで再請求する必要があります。これは、返戻された紙レセプトに添付された書類で見分けることになり、該当する紙レセプトは廃棄をしないように注意が必要となります。

４月は薬価改定が行われる。歯科診療所で用いることがある、歯科用局所麻酔薬、歯周病治療処置で用いる歯科用軟膏剤およびリグロス歯科用液キットについては、薬価の変更はない。
　主な薬剤に係る薬価表は、デンタルブックに掲載される。なお、全ての薬剤の薬価については厚生労働省ホームページ内にある「薬価基準収載品目リスト及び後発医薬品に関する情報について」より閲覧できる。

「薬価基準収載品目リスト及び後発医薬品に関する情報について」はこちら

金パラは引き下げ　銀合金などは引き上げに

４月に歯科用貴金属の随時改定が行われ、歯科鋳造用金銀パラジウム合金が１ｇ ３，７１１円から３，３９１円に引き下げになる。一方、歯科鋳造用14カラット金合金鉤用が１ｇ ６，６４５円から６，７２９円に、歯科用鋳造用銀合金第１種は１ｇ １４４円から１５１円に、同２種は１ｇ １７７円から１８４円に引き上げになる。

３月15日、中央社会保険医療協議会は、２０２４年度の医療と介護の同時改定に向けて社会保障審議会との意見交換会を開始した。今回は、一体的に運用・連携することでより効果的な治療・重症化予防・自立支援に繋がることが期待されている「リハビリテーション・口腔・栄養」をテーマの一つとして意見交換が行われた。

意見交換会の中で、中医協委員である林正純氏（日本歯科医師会常務理事）は、①入院患者や施設入所者を診療する際の多職種との連携の重要性、②口腔・栄養・リハビリの早期介入の重要性、③ＩＣＴを最大限に活用した情報共有システムの必要性、④医療的ケア児、障がい児者、認知症患者等に係る障害福祉サービスとの連携の必要性など、歯科が早期から口腔の健康管理に介入し、切れ目のないような仕組みづくりを期待したいと発言があった。

また、口腔とＱＯＬの関係性等にも触れながら、多職種連携の重要性を訴えた。加えて、複雑化している医療保険と介護保険の給付調整の存在についても改善を要望。
次回は、高齢者施設・障害者施設等における医療や認知症をテーマに４月中旬に開催される予定。

　2022年度診療報酬改定で在宅療養支援歯科診療所１（歯援診１）の施設基準の要件のうち、訪問診療１または２の算定実績が、過去１年以内に15回以上から18回以上に引き上げられました。一方で、歯援診２の場合は、過去１年以内に10回以上から４回以上に引き下げられています。

　これにより、2022年３月末において歯援診１を届け出ている医療機関が、経過措置が終了する2023年４月以降も歯援診１を継続する場合は、2023年３月末までに再度の歯援診１の届出を関東信越厚生局東京事務所に行う必要がありましたが、3月10日の通知により、歯援診１の施設基準を満たしていれば、届出をする必要はなくなりましたのでご注意ください。

通知はここをクリック（経過措置を設けた施設基準の取扱いについて）

　また、歯援診１の算定実績を満たせずに、①歯援診２に変更する場合若しくは②歯援診1又は2の要件をいずれも満たせず、訪問診療の割合が95%未満で引き続き歯科訪問診療料１・2・3を算定する場合は、2023年４月3日(月)（必着）で関東信越厚生局東京事務所に届出（①は歯援診2の届出を、②は歯科訪問診療料の注13に規定する施設基準（歯訪診）の届出）を行ってください。（なお、歯援診２の届出をしている医療機関が、2023年４月以降も歯援診２を継続する場合は届出は必要ありません）

届出書類はここをクリック（歯援診２は整理番号「2-69」、歯訪診は「2-95」にあります）

　歯援診１又は２を届出しているか否かが不明な場合は、関東信越厚生局ホームページ内にある「保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧」より、自院の施設基準の届出状況を確認できます。

施設基準の届出状況はここをクリック（「施設基準の届出状況（全体）」の東京都の歯科を参照）

厚生労働省は3月16日、第116歯科医師国家試験の合格者を発表した。試験は本年1月28～29日の2日間にわたり実施。

今回の歯科医師国家試験は出願者数が3,669人（前年3,667人）、受験者数3,157名（前年3,198人）、合格者数2,006名（前年1,969人）となっており、合格者数および合格率ともに前回をわずかに上回った。

厚労省の発表によると、第 116 回歯科医師国家試験の合格基準は、一般問題（必修問題を含む）を１問１点、臨床実地問題を１問３点とし、
① 領域Ａ（総 論） ６３点以上／ ９６点
② 領域Ｂ（各 論） ２５７点以上／３７３点
③ 必 修 問 題 ６４点以上／ ８０点
としている。

―オンライン請求の医療機関
　オンライン請求を行っている医療機関の場合、レセプトが返戻された場合には紙レセプトまたはオンラインのいずれかで再提出をすることになっている。しかし、今年４月からは、返戻は紙でも送られてくるが、オンラインでなければ再提出ができなくなる。
　なお、手書きレセプト請求またはＣＤなどの電子媒体請求の医療機関については変更がなく、４月以降も紙レセプトで再提出する。

―ダウンロード期間は３カ月

　オンラインで再提出する場合、自院でオンライン請求システムにアクセスし、返戻データをダウンロードし、修正後にオンラインで請求することになる（図１）。ただし、ダウンロードできるレセプトは直近３カ月分となっているため、期間が過ぎる前にダウンロードして再請求することになる。
　なお、今年４月からオンラインでの再提出を始める医療機関の場合、ダウンロード期間の終了により22年12月処理分以前の古いレセプトがダウンロードできないが、その場合には、返戻された紙レセプトで再請求できる。

―できない場合は
３月中に猶予届出を

　オンライン請求の医療機関においては、４月からオンライン化できない事情がある場合、経過措置が設けられている。レセコンメーカーに改修を依頼したが、４月からできないなどの事情がある場合は３月末までに届出を行っていただきたい。なお、届出は、２月請求時にオンライン請求システムにログインした際に表示される「ポップアップ画面」から、経過措置に該当する項目を選択して行う。しかし、何らかの理由でポップアップ画面から届出ができていない場合は、届出用紙をダウンロードし、「支払基金本部事業総括部オンライン化経過措置担当」宛て（住所：〒105-0004 東京都港区新橋２―１―３）に３月中に郵送する。今年９月末以降も対応できない場合は、審査支払機関から医療機関に働きかけをするとされており、システム改修中の医療機関は９月末までに対応できればよい。
　

　不明な場合は、支払基金の関東審査事務センター審査事務担当者、または東京都国保連合会のレセプト電算係（電話：０３―６２３８―０４５６）へお問い合わせをいただきたい。

―紙で再提出必須のレセプト、添付書類で見分ける

　返戻の中には紙レセプトでしか返戻されないものがあり、その場合はオンライン請求システムからダウンロードができないため、返戻された紙媒体のレセプトで再請求する必要がある。
これは、返戻された紙レセプトに添付された書類で見分けることになっており、該当する紙レセプトは廃棄しないようにご注意いただきたい。

前年に比べて実施件数が減少

　厚生労働省は「令和３年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について（概況）」を公表した。それによると、2０２１年度の東京の歯科では保険医療機関ベースで、個別指導32件、新規個別指導45件、監査３件が実施されていたことが分かった。
　前年と比べ、個別指導は８件減少、新規個別指導は48件減少、監査は３件減少しており、全国的な傾向であるが新型コロナウイルス感染症の影響で指導の延期が起きたことが、減少の要因と考えられる。

―厚労省が指導日程の開示を認める

　また、指導の日程について、厚生局はこれまで開示をしない方針を取っていたが、この度、協会が行った不服請求により、指導日程を黒塗りすることには正当な理由がないとし、開示が認められ、22年度の指導日程は開示されている。
　間もなく年度が切り替わるが、23年度の指導日程も明らかになり次第、会員にお知らせする。

　２月15日開催の中央社会保険医療協議会総会で、４月に行われる歯科用貴金属価格の随時改定が議論された。歯科鋳造用金銀パラジウム合金（以下、「金パラ」）の平均素材価格が、昨年８月～10月と比べて昨年11月～今年１月が下がっていることから、４月以降の金パラの告示価格は引き下げとなった。一方、その他の金属は引き上げになる。
　金パラの価格引き下げについては、素材であるパラジウムの価格が下がっていることが大きく影響している。
　４月以降の点数については、今後発出される通知で明らかにされる。通知が発出され次第、デンタルブックメールニュース、機関紙等でお知らせする。

2022年に国内で生まれた子どもの数は、統計のある1899年以降、初めて80万人を割り込み、政府推計を上回るスピードで少子化が進行する状況がわかった。

厚労省が2月28日に公表した2022年の人口動態統計（速報）では、外国人と、海外で生まれた日本人の子どもを含む出生数は79万9728人だった。

　４月から、オンライン資格確認システム（以下、「オン資」）およびオンライン請求を導入した医療機関で算定できる「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」（以下、「医シ」）が一部変更され、再診時にも算定できるようになる。初診時の医シは標準的な項目を含んだ問診票を使用する必要があるが、再診時の「医シ」は、問診などにより他院の処方を含む薬剤情報や必要に応じて健診情報などを確認することが要件となっている。情報確認が必須であり、「オン資」を導入すれば自動的に算定できるわけではない。

―オン資導入後は院内掲示も必要

　「医シ」の算定の有無にかかわらず、４月から「オン資」の導入後はマイナンバーカードによる資格確認ができることを院内掲示する必要がある。患者に、健康保険証ではなくマイナンバーカードを持参させようと働きかける狙いが窺がえる。

―オンライン請求への誘導も

　また、「医シ」の施設基準に特例措置が設けられ、今年の12月31日までにレセプトのオンライン請求を開始する旨を届け出ることを条件に、「オン資」は導入したがレセプトのオンライン請求は行っていない医療機関でも「医シ」を算定できる。マイナンバーカードの普及と共に、オンライン請求への誘導も図られている。

―一般名処方加算も院内掲示が必要に

　医薬品供給が不安定な状況を踏まえて適切な処方をするなどの観点から、４月から12月までの間、一般名処方加算および外来後発医薬品使用体制加算が２点引き上げられる特例措置も設けられる。
　引き上げに際しては院内掲示の扱いが変更され、一般名処方加算の場合は、医薬品の供給状況などを踏まえつつ、一般名処方の趣旨を患者に十分に説明することを院内掲示する必要がある。
　外来後発医薬品使用体制加算の場合は、施設基準を届け出していることに加えて、①医薬品の供給が不足した場合に処方変更などの対応ができる体制を整備していること、②医薬品の供給状況によって投与する薬剤を変更する可能性があること、③変更する場合には患者に十分に説明すること、の３点を院内掲示する。なお、今回の特例措置に際して届出を行う必要はない。

2022年12月23日に開催された中医協において、一般名処方加算と外来後発医薬品使用体制加算を2023年４月から同年12月までの期間に限り、医薬品の供給が不安定な状況を踏まえた時限的措置として点数を２点引き上げることが確認された。
院外処方時や外来後発医薬品使用体制加算を届け出ている場合はご注意が必要。

オンライン資格確認システムを導入している医療機関は、医療情報・システム基盤整備充実体制加算を算定できますが、2023年4月から点数や施設基準が変更され、同年12月末まで下記の通りとなります。

1.初診時の点数の変更（期間：2023年4月～12月）

（1）マイナンバーカードを利用しない場合

　医療情報・システム基盤整備体制充実加算１：４点→６点（＋２点の引き上げ）

（2）マイナンバーカードを利用する場合

　医療情報・システム基盤整備体制充実加算２：２点→２点（変更なし）

２.再診時の点数の変更（期間：2023年4月～12月）

（1）マイナンバーカードを利用しない場合

　（新設）医療情報・システム基盤整備体制充実加算３（１月に１回）２点

＊マイナンバーカードを利用する場合は、再診時の加算はありません。

3.施設基準の特例（期間：2023年4月～12月）

　オンライン請求を行っていることが要件となっていますが、2023年12月31日までにオンライン請求を開始することを厚生局に届け出た場合は要件を満たしたものとみなすことができます。それにより、オンライン請求をしていない場合でも、オンライン資格確認システムを導入している場合は、4月~12月まで点数の算定ができます。

全国保険医団体連合会関東ブロック協議会は11月6日、下記の決議を採択した。

▶「全国保険医団体連合会関東ブロック協議会　特別決議（2022.11.06）」PDFはこちら

地域医療に重大な支障をもたらす保険証の廃止と「マイナンバーカードによる資格確認システムの導入義務化」の撤回を求める決議

河野太郎デジタル大臣は10月13日に記者会見し、「2024年度秋に、現在の健康保険証の廃止を目指す」と表明し、保険証はマイナンバーカード（以下、マイナカード）と一体化する方針を突如として発表しました。医療法に定められた健康保険証を国会審議なしに廃止する通告です。

またこれに先立つ9月5日、保険診療における責務を通知した「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（以下、療担規則）が改訂され、2023年4月から、マイナカードを使ったオンライン資格確認を、保険医療機関に対して原則として義務づけると発表されました。これまで任意とされてきたマイナカード取得の原則義務化であって、国会によるマイナンバー法の変更が必要です。今回の大臣表明、療担規則改訂の脱法性に強く抗議するとともに、撤回を求めます。

マイナカードの取得率は2022年9月末時点で49.0％（6,165万7,397人）であり、そのうち保険証として利用できる登録をした人は約41.6％（2,567万1,857人＊10月10日時点）です。また、オンライン資格確認システムの運用開始施設は31.5％に留まっています（病院・医科歯科診療所・薬局の合計。＊10月9日時点）。医科診療所・歯科診療所に限って見ると、それぞれ21.4％、22.6％に過ぎません。来年の４月までに対応できない医療機関は保険医療機関指定の取り消しもあり得るという発表が、大きな混乱を招いています。

全国の保険医協会・医会の連合組織である全国保険医団体連合会が実施した「保険証廃止・オンライン資格確認義務化 意識・実態調査」の結果（速報値：51保険医協会の会員からの回答数842件）によると、約８割が2024年秋に保険証廃止を目指す政府方針に反対と回答しており、賛成はわずか８％のみです。

医療情報という機微な情報をマイナンバーに紐づけして利活用する仕組みは、情報漏洩やプライバシー侵害のリスクを孕んでいます。普及が進まないのは国民と医療機関がマイナンバー制度とオンライン資格確認システムに疑念を持ち、必要性を感じていないからです。加えて、「このまま義務化されれば閉院せざるを得ない」という悲痛な声もあり、地域医療にも重大な影響を及ぼします。

またオンライン資格確認システムの運用を開始した施設では、資格があるにもかかわらず「該当なし」とされる事例が続発して、トラブル・不具合を経験した医療機関が４割に達しており、導入義務化に関する疑念や懸念の声が多数寄せられています。　

医療機関窓口で保険証を提示して行う目視による資格確認は、国民皆保険制度の基盤であり広く国民に定着しています。それにもかかわらずオンラインで行う「マイナカードによる資格確認」を義務化すれば、在宅医療の現場や、高齢・障害・多忙などで役所に行けずマイナカードを持ちにくい人たちから医療を奪ってしまう恐れがあります。

またマイナカードは５年ごとに役所に出向く書き換えや更新手続きが必要で、事務処理には数日から１週間もかかります。カードがない期間に受診すれば、保険が適用されないためのトラブルが多発します。患者情報紐づけのために電子カルテをインターネットに長時間接続すれば、情報漏洩や電子的攻撃のトラブルが増加します。

　当事者である国民と医療機関の声に耳を傾けない強引な政策は医療現場に混乱をもたらし、国民皆保険制度の歴史に汚点を残します。私たちは健康保険法の「国民の生活の安定と福祉の向上に寄与する」という目的を妨げる保険証の廃止と、マイナカード取得を義務化する資格確認システムの導入に強く抗議して撤回を求め、以下について特別に決議します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

一、保険医療機関等への「マイナンバーカードによる資格確認システムの導入義務化」を速やかに撤回すること。

一、保険証はこれまで通り交付し、廃止しないこと。

以　上

2022年11月6日

【全国保険医団体連合会関東ブロック協議会】

茨城県保険医協会　 会長　 高橋 秀夫　　栃木県保険医協会　 会長　 長尾 月夫

群馬県保険医協会　 会長　 小澤 聖史　　埼玉県保険医協会　理事長　山崎 利彦

千葉県保険医協会　 会長　 岡野　久　　 東京保険医協会　　 会長　 須田 昭夫

東京歯科保険医協会 会長　 坪田 有史　 神奈川県保険医協会 理事長 田辺 由紀夫

山梨県保険医協会　 会長   長田 高典　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

全国保険医団体連合会関東ブロック協議会は11月6日、下記の決議を採択した。

▶「全国保険医団体連合会関東ブロック協議会　決議（2022.11.06）」PDFはこちら

決議
私たちはすべての国民のいのちと健康を守るために国民皆保険を堅持し、人々が尊厳を保って平和で幸せに暮らせる社会を実現すること、および保険医の生活と権利を守る活動を行っています。
政府の医療・社会保障削減政策は、公立・公的病院と保健所を弱体化させたため、今回のパンデミックという災害に対応しきれず、医療提供体制が崩壊する一因となりました。これを契機に問題点を検証し、次のパンデミックへの対策を講じることが急務です。
一方で、診療報酬は2002年以降、累計で10％以上引き下げられており、2022年4月診療報酬改定も全体では0.94％のマイナス改定となり、全体でのマイナス改定は2014年度から連続5回です。政府により医療・社会保障を削減する政策が進められてきたことに加えて、新型コロナウイルス感染症の7波にわたる拡大と円安の進行、物価の上昇、消費税損税などによって医療機関の運営は厳しさを増しています。
このような状況の中で、政府は2022年6月7日、「経済財政運営と改革の基本方針2022（骨太方針2022）」を閣議決定しました。その中で、コロナ禍における感染症対策の不手際の一因が、医療のIT化が進んでいないことにあるとして、2023年4月からマイナンバーカードを利用したオンライン資格確認システムの導入を保険医療機関・薬局に強要しています。さらに河野太郎デジタル相は10月13日の記者会見で、「2024年度秋に現在の健康保険証の廃止を目指す」として、保険証を原則廃止しマイナンバーカードと一体化させる方針を国会審議を経ることもなく、突如表明しました。しかしマイナンバーカードによる資格確認は、①導入にあたりレセコンや電子カルテの改修費と維持費が必要になる、②情報漏洩の危険性があり、コンピューターウイルスに感染する恐れもある、③医療情報が患者本人の許可なく産業利用される、等の多くの問題点を孕んでおり、あまりに拙速です。
マイナンバーカードの保険証利用例は少なく、保険証の原則廃止を前提とするマイナンバーカードによる資格確認は国民の理解を得られていません。医療機関の負担をいっそう増大させることにもつながる保険証廃止を前提とした「マイナンバーカードによる資格確認システムの導入義務化」を撤回するよう、強く要望します。
コロナ禍にあって多くの人々が、精神的にも経済的にも苦しい生活を余儀なくされ、健康状態の悪化が見られます。国民が安心して医療を受けられる環境と患者・利用者負担の軽減が必要です。日本国憲法第25条第2項は、｢国は、すべての生活部面について社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない」と国の社会的責務を定めています。私たちは、国に対して、「公助」の責任を果たす医療・社会保障政策に立ち戻ることを求め、以下を決議します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
一、健康保険法に違反する、保険証の原則廃止方針と「マイナンバーカードによる資格確認システムの導入義務化」を速やかに撤回し、マイナンバー制度に依拠しない健康保険制度の維持を再確認すること。
一、新興・再興感染症のパンデミックに対し、責任を持って迅速に対応できる仕組みを構築すると
ともに、公衆衛生を担う保健所機能の強化と医療機関の運営が成り立つために必要な社会保障費の財源を確保すること。
一、後期高齢者の自己負担2割への引き上げなどの、患者・利用者負担増を速やかに見直すこと。また、国民健康保険制度に必要十分な国費を投入し、国保料の国庫負担割合を回復すること。
一、医療・社会保障削減政策を中止し、国の責任で、国民のいのちと健康を守るためにあらゆる事態に対応可能な医療提供体制の整備に早急に取り組むこと。
2022年11月6日
【全国保険医団体連合会関東ブロック協議会】
茨城県保険医協会　 会長　 高橋 秀夫　　栃木県保険医協会　 会長　 長尾 月夫
群馬県保険医協会　 会長　 小澤 聖史　　埼玉県保険医協会　理事長　山崎 利彦
千葉県保険医協会　 会長　 岡野　久　　 東京保険医協会　　 会長　 須田 昭夫
東京歯科保険医協会 会長　 坪田 有史　 神奈川県保険医協会 理事長 田辺 由紀夫
山梨県保険医協会　 会長 長田 高典　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

一般社団法人日本医療法人協会、公益社団法人日本精神科病院協会、一般社団法人日本病院会、公益社団法人全日本病院協会で構成される四病院団体協議会は11月2日に総合部会を開催し、23年1月からの電子処方箋の運用について、厚生労働省とヒアリングした。

体制が整わないまま運用を始めることについて、不安視する声が相次いだ。四病協としては、政府に慎重な対応を求めていると、部会終了後に会見の中で明らかにしている。

　75歳以上で一定の所得がある患者の負担割合が、10月より１割から２割に引き上げられる。レセプト記載や負担金の受領方法も一部変更になるため、注意点を解説する。

▼水色の被保険者証を確認
　10月からの負担割合変更に伴い、すべての75歳以上の後期高齢者に対して、９月に新しい被保険者証（東京都の場合は水色）が発行されている。10月以降に診療をする際には、窓口で水色の被保険者証の確認をする必要がある。
　また、レセプトの特記事項欄の記載も一部変更されるため、10月診療分以降の請求の際には、注意が必要である。

▼３，０００点超えから上限額を計算
　窓口負担については、負担金の増加額の上限を３，０００円までに留める配慮措置が、2０２５年９月まで設けられている。そのため、医療機関では診療毎に1月当たりの合計点数等を計算した上で当日の負担金を受領する必要がある。レセコンメーカー側でも対応する予定となっているが、①1月の合計点数が３，０００点を超える場合は上限額が「３，０００円＋（１カ月の合計点数）×１円」、②1月の合計点数が１万５，０００点を超える場合は上限額が高額療養費制度の上限である１万８，０００円となり、上限額を超えないように負担金を受領する。特に、上限額に達した場合は、１円単位での受領に変わるので注意が必要である。
　紙レセプト請求をしている医療機関の場合は、院内掲示などを行った上で、配慮措置をせずに高額療養費制度の上限額である1万８，０００円まで２割負担で請求することが可能とされている。

　この場合は、診療報酬請求書およびレセプトの上部余白に「２割」と朱書きすることで、配慮措置をせずに受領していた分の差額が、患者自身が事前に登録した口座へ概ね４カ月後に払い戻される。しかし、患者にとっては一時的に負担が増えることになるため、配慮措置をしない判断は紙レセプト請求の医療機関にとって難しい。
　なお、複数の医療機関を受診している場合は、合算した１月当たりの負担増の上限を３，０００円とする配慮措置もあるが、こちらは超えた分が自動的に後日患者の口座へ払い戻される。なお、口座が登録されていない患者には、９月中旬に申請書が郵送されている。

▼処方箋の記載も変更
　10月以降に処方箋を発行する場合には、処方箋の備考欄に、１割負担の患者は「高一」ではなく「高９」と記載し、２割負担の患者は「高８」、３割負担の患者は「高７」と記載する。

　集団的個別指導が、２年ぶりに講習会形式で開催された。今年度は、８０７件の医療機関を対象に９月７日と８日の２日間に分けて実施。実際に指導通知が送られたのは、レセプト１枚あたりの平均点数が１５０９点以上の医療機関となっている。集団的個別指導を受けた医療機関は、その後23年度の平均点数を確認され、なおも高点数である場合には24年度に実施される個別指導の選定の対象になる。

高点数による個別指導はほとんどない

　しかし、高点数による個別指導は情報提供や再指導による個別指導よりも優先度が低く、東京都においては高点数による個別指導はほとんど実施されていない（表参照）。また、個別指導になったとしても、適切な保険請求とカルテ記載をしていれば指導は終了する。委縮診療をする必要はなく、行った治療は適切に請求してもらいたい。
協会では保険医として知っておくべき基本的なルールを学ぶ新規開業医講習会を開催している。

　問診票の整理やHP等への掲載が必須に

「電子的保健医療情報活用加算」が廃止され、10月から「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」が新設される。
　初診時に、マイナンバーカードで診療情報等を取得した場合は７点から２点に引き下げられ、被保険者証で資格確認を行った場合は３点から４点に引き上げられた。再診時は、加算がなくなった。
　施設基準が変更されたため、今まで加算を算定していた医療機関は、院内掲示の変更だけでなくホームページなどへの掲示も必要となる。自院にホームページがないなどの場合は医療機能情報提供制度等への掲載を行うことになるが、東京都においては東京都医療機関案内サービス「ひまわり」がそれに該当する。掲載方法など不明な場合は、東京都保健医療情報センター（電話０３―５２７２―１８０１）へ問い合わせてほしい。
初診時の問診票の標準的項目も定められている。医療機関は自院の問診票を確認し、同様の内容が問診票に含まれているように整理する必要がある。

ランニングコストに
見合わない

　今回の変更で一番大きいポイントは、再診時に加算がなくなった点である。特に、かかりつけの患者を継続的に診ている医療機関ほど算定ができず、ランニングコストの回収が困難になる。10月の見直しは、政策誘導の視点が強く、診療を適切に評価する視点は薄い。根本的な見直しが必要である。

　75歳以上で一定の所得がある患者の負担割合が、2022年10月より１割から２割に引き上げられる。レセプト記載や負担金の受領方法も一部変更になるため、注意点を解説する。

１．水色の被保険者証を確認

　10月からの負担割合変更に伴い、すべての75歳以上の後期高齢者に対して、９月に新しい被保険者証（東京都の場合は水色）が発行されている。10月以降に診療をする際には、窓口で水色の被保険者証の確認をする必要がある。
　また、レセプトの特記事項欄の記載も一部変更されるため、10月診療分以降の請求の際には、注意が必要である（変更箇所は下表を参照）。

２．3千点超えから上限額を計算

　上限額を計算　窓口負担については、負担金の増加額の上限を３，０００円までに留める配慮措置が、2０２５年９月まで設けられている。そのため、医療機関では診療毎に1月当たりの合計点数等を計算した上で当日の負担金を受領する必要がある。
　レセコンメーカー側でも対応する予定となっているが、①1月の合計点数が３，０００点を超える場合は上限額が「３，０００円＋（１カ月の合計点数） × １円」、②1月の合計点数が１万５，０００点を超える場合は上限額が高額療養費制度の上限である１万８，０００円となり、上限額を超えないように負担金を受領する。
　特に、上限額に達した場合は、１円単位での受領に変わるので注意が必要である（下表を参照）。

　また、複数の医療機関を受診している場合は、合算した１月当たりの負担増の上限を３，０００円とする配慮措置もあるが、こちらは超えた分が自動的に後日患者の口座へ払い戻される仕組みになっている。口座が登録されていない患者には、９月中旬に申請書が郵送されている。

3．手書きレセプトの医療機関の場合

　紙レセプト請求をしている医療機関の場合は、院内掲示などを行った上で、配慮措置をせずに高額療養費制度の上限額である1万８，０００円まで２割負担で請求することが可能とされている（院内掲示のポスターは下記を参照）。
　この場合は、診療報酬請求書およびレセプトの上部余白に「２割」と朱書きすることで、配慮措置をせずに受領していた分の差額が、患者自身が事前に登録した口座へ概ね４カ月後に払い戻される。しかし、患者にとっては一時的に負担が増えることになるため、配慮措置をしない判断は紙レセプト請求の医療機関にとって悩ましい。

４．処方箋の備考欄の記載が変更

　10月以降に処方箋を発行する場合には、処方箋の備考欄に、１割負担の患者は「高一」ではなく「高９」と記載し、２割負担の患者は「高８」、３割負担の患者は「高７」と記載する。