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 「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」をさらに教えてください。

　前号で、自由民主党の政務調査会が昨年５月に発表した「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」の提言の概要を紹介しました。その中で「電子カルテ」に触れましたが、詳細を知りたいとの会員の声が多数ありました。そこで今回は、「電子カルテ」の現状を取り上げます。
「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」では、日本の医療分野の情報の問題点や課題を根本から解決するため、
①「全国医療情報プラットフォーム」の創設
②電子カルテ情報の標準化（全医療機関への普及）
③「診療報酬改定ＤＸ」
以上３つの取り組みを同時並行で進めるとしています。

電子カルテ情報の標準化とは。

　当然ですが、まずは医科がターゲットです。しかし、歯科も電子カルテを推進することになっています。電子カルテ情報の標準化とは、国際基準になりつつある標準規格準拠（HL7 FHIR規格でのデータ・情報ができる）を活用して、共有すべき項目の標準コードや交換手順を厚労省が定めます。すなわち、一般診療現場での必要な情報の標準化（統一）を行政側が明確に示すことを指しています。
　表に、厚労省の医療施設調査から電子カルテの普及率を示しました。直近の２０２０年では、歯科診療所における電子カルテの普及率は48・７％となっています。驚きませんか？データでは半数近くがすでに電子カルテを導入していることになっています。行政の調査結果です。本当なのでしょうか。
　レセコンと電子カルテを間違えて回答しているのでは？と思ってしまいます。そうでないと、私の周囲の状況と整合性が取れません。レセコンと電子カルテは違うのです。これらのデータは厚労省からのもので、データ通りに歯科の半数近くが電子カルテを導入しているならば、あと半分だから高いハードルではないと、厚労省が都合よく考えて義務化するのではと懸念しています。

レセコンと電子カルテの違いは。

　紙面の都合上、このご質問は次号で詳細に回答しますが、レセコンはレセプトを作成することを主目的にしています。これに対し電子カルテとは、患者さんの情報を電子データとして保存するもので、すべての情報が一元管理されます。特に、電子カルテには「タイムスタンプ」があります。「タイムスタンプ」とは、入力された時間が記録されることを指します。したがって、カルテ入力を行った後に、整備のための入力を行うと、治療の流れとは違う不自然なタイムスタンプが刻印され、不正請求が疑われる危険性があります。この機能がレセコンにはないことが、もっとも大きな違いです。
　５月17日の参議院地方創生及びデジタル社会の形成等に関する特別委員会（本紙１面参照）などを契機にして、その後のテレビや新聞などのメディアが、「マイナ保険証」「オンライン資格確認システム（以下、オン資）」などを取り上げ、その問題点を指摘しています。東京保険医協会（須田昭夫会長）が中心となって起こした「オンライン資格確認義務不存在確認等請求訴訟」は、１千名を超える原告団となりました。そして、現在第３次訴訟の原告団への参加を呼びかけています（本紙７面）。オン資により回線ネットワークを構築させた上で、オンライン請求の義務化、そして標準化した電子カルテで情報を瞬時に集めることを目標としていることが示されています。そうです。すべての入り口はオン資義務化なのです…。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年6月号3面掲載）

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自民党の提言「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」がニュースになっていましたが。

　政権与党である自由民主党の政務調査会は、昨年２０２２年５月に「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」の提言（以下、「提言」）を発表しています。そしてさらに本年４月13日付けで、同提言の実現に向けた新たな提言「（同提言の）実現に向けて〜保健医療情報のデジタル活用により、すべての国民が最適な医療を受けられる国へ〜」をまとめました。
　自民党の提言は、政府に対して強い影響力があり、また政策を進めるために発出されますので、医療機関にとっての今後の方向性を見据えるうえで注目すべきと思います。

提言、そのほかについて教えてください。

　現在、「マイナンバーカード普及」「マイナンバーカードの健康保険証利用」「オンライン資格確認義務化（以下、「オン資」）」「マイナポータル活用」「オンライン請求義務化」「電子処方箋導入」「電子カルテ情報の標準化」「診療報酬改定ＤＸ」「医療ＤＸ」の推進などは、具体的な政策として進められています。これらは実際、日々の歯科臨床に直接関係がないため、拒否感を持っている先生が少なくないと思います。
　この中で「医療ＤＸ」を厚労省は、「保健・医療・介護の各段階（疾病の発症予防、受診、診察・治療、薬剤処方、診断書などの作成、診療報酬の請求、医療介護の連携によるケア、地域医療連携、研究開発など）において発生する情報やデータを、全体最適された基盤を通して、保健・医療や介護関係者の業務やシステム、データ保存の外部化・共通化・標準化を図り、国民自身の予防を促進し、より良質な医療やケアを受けられるように、社会や生活の形を変えることと定義できる」としています。そこで自民党の「提言」の概要を示します（表参照）。

　政府では昨年10月に総理を本部長とする「医療ＤＸ推進本部」を設置しました。この政府の動きを踏まえ、自民党政務調査会などは医療ＤＸの取組みを力強くかつ速やかに進めるべく、本年４月に「実現に向けて」の提言を発表したのです。
その主な内容は、以下の４項目となっています。

（1）グランドデザイン：医療ＤＸを通じたより効果的かつ効率的で質の高い医　療の提供の実現など
（2）ガバナンスの強化：厚労省の司令塔機能を有する部署の確保など
（3）全国医療情報プラットフォーム：オンライン資格確認などシステムの拡充など
（4）電子カルテ情報の標準化など：標準化に関する集中的な取組みの実施など

　要は、すべて前述した進行中などの案件は既に仕組まれていて「力強くかつ速やかに進める」の文言により速いスピードが求められているのです。その結果、拙速感が強く、説明不足などにより、我々医療機関、そして国民の多くがついていけないのが現状ではないでしょうか。
　今後、歯科においても「オンライン請求」「電子カルテ」などの「義務化」が要求される可能性が高いと考えています。現在、協会は「義務化反対」の立場で様々な活動を行っていますが、提言などからさらに医療機関に押し付けてくることが推測されます。現在、「オン資」を導入されている会員へ「報告フォーム」により、トラブル事例を募っています。さらに多くの先生の回答結果を受けて、問題点をまとめ、よりよい改善に向けて行政などに訴えます。
　この「報告フォーム」は、すでにデンタルブックメールニュースでお知らせしています。また、協会ホームページからも回答できます。ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年5月号8面掲載）

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オンライン資格確認システム（以下、オン資システム）の導入が進んでいますが、トラブルが気になります。

　本年３月31日までに原則導入とされてきたオン資システムですが、経過措置の猶予届出書を出された本会会員は少なくないようです。しかし、一定期間猶予されるだけのため、オン資システムを運用している医療機関のほか、これから運用を開始する医療機関は、時間経過とともにオン資対応の機会が増加していくでしょう。
　運用開始後のトラブルについては、全国保険医団体連合会（以下、保団連）が行った調査結果を２０２２年11月に公表しています。この調査結果は同年12月の本紙で紹介しましたが、運用されている医療機関が増加していますので、厚労省が昨秋に示した「イレギュラーなケースへの対応」とともにお伝えします。
　また、調査結果によると、運用開始済みの医療機関のうち「トラブルがあった」と回答した中で、最も多かったのは、「被保険者情報が迅速に反映されない（有効な保険証でも『無効』と表示された）」が62％。次に多かったのは、「カードリーダーの不具合」の41％と報告されました（Ｎ=855）。どちらのトラブルも診療ができない、確認に時間がかかるなどの影響があり、患者さんの待ち時間が長くなる、治療が滞る、治療時間が短くなるなど、オン資運用前には起こらなかったトラブルが発生しています。

イレギュラーなケースへの対応方法を教えてください。

22年10月に「イレギュラーなケースへの対応の整理について」として５つのケースが厚労省から示されています。ここでは発生する可能性が高い３つのケースを取り上げます。

ケース①…マイナンバーカードまたは被保険者証、両方を不持参の場合
現行の被保険者証を忘れた場合と同じ対応で、一時的に患者が10割分を医療機関に支払い、後日、資格確認を医療機関で確認した上で自己負担割合に応じた額を患者に返金する。

ケース②…カードリーダーが故障などした場合
患者に被保険者証を提示してもらい、資格情報を確認し、負担割合に応じて手続きをする。被保険者証が提示されない場合、コールセンターに連絡し、資格確認（システム障害・大規模災害時）機能を起動することにより、検索が可能となり、患者情報により検索し、資格確認を行う。

ケース③…転職などにより保険者を異動した直後の場合
マイナンバーカードを持参した場合、資格確認を行うと「無効」と表示される。患者が新保険者発行の被保険者証を持っている場合は、被保険者証に基づき自己負担分を請求する。被保険者証を持っていない場合は10割を請求し、後日、資格情報を確認した上で自己負担割合に応じた額を患者に返金する。

　以上、３つのケースが示されていますが、コールセンターについて既に以下が示されています。
・オンライン資格確認等コールセンター（０８００―０８０―４５８３・通話無料）月〜金 ８時～18時、土 ８時～16時（いずれも祝日を除く）
・「緊急時医療情報・資格確認機能」開放までおよそ30分間程度かかる

　多くの医療機関は、18時以降も診療をしていますが、時間外は対応してくれません。また、対応に時間がかかることが示されていますので、その間患者さんを待たせるのでしょうか。さらに既にトラブルがあって電話された会員に聞くと、「全く電話がつながらなかった」とのことでした。
現在、医科の団体である東京保険医協会が国を相手に「オンライン資格確認義務不存在確認等請求訴訟」を起こしています。本会会員、さらに全国の医師、歯科医師が原告団に加わっております。詳細は本紙３月号、デンタルブックメールニュースにて既にお知らせしていますが、「内容を詳しく知りたい」などのお問い合わせは協会までご連絡ください。
　また、既にオン資を導入されている先生から、様々なトラブル事例が協会まで寄せられています。国会議員や厚労省に対して、義務化撤回、改善要望・要求を行うにあたり、トラブル事例を多く集める必要があります。４月初旬を目指して、発生したトラブル、困ったことなどを協会に報告できるシステムを構築する準備を進めています。詳細は、デンタルブックメールニュース、協会ホームページでお知らせしますので、生じたトラブルやお困りの事例などをぜひ、協会までお知らせください。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年4月号8面掲載）

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フッ化物配合歯磨剤について学会から提言が出されましたね。

　2023年1月1日に「フッ化物配合歯磨剤の推奨される利用方法について」、4学会（日本小児歯科学会・日本口腔衛生学会・日本歯科保存学会・日本老年歯科医学会）から合同の提言が発表されました。私を含め、多くの先生は国際歯科連盟（FDI）や世界保健機関（WHO）が作成しているガイドラインを参考にフッ化物配合歯磨剤の利用方法について患者や保護者に説明していると思います。今回の提言は、これらのガイドラインを参考にして、さらに日本の状況を考慮して4学会からの推奨として作成されています。

特に強調されている点はどこでしょうか。

　本提言で今までの認識と変更されている点は、6歳未満においてフッ素濃度が500ppmの歯磨剤の使用が推奨されていましたが、歯が萌出してから6歳未満までフッ素濃度1000ppmの歯磨剤の使用が推奨されています（表）。そのほかには、以下の項目などが記載されています。
　高齢者において、う蝕予防の観点からフッ化物配合歯磨剤の利用が推奨できる。
　高濃度で酸性のフッ化物歯面塗布にはチタンインプランを腐食させる可能性があるが、低濃度で中性のフッ化物配合歯磨剤ではその可能性はないと考えられる。（中略）そのため、天然歯へのう蝕予防効果を考え、インプラント患者にもフッ化物配合歯磨剤の利用が推奨されている。
　なお本提言の詳細は、各学会のＨＰに掲載されていますのでご確認ください。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年3月号8面掲載）

ついにオンライン資格確認システムの経過措置が示されました。

　昨年末12月23日の中医協総会でオンライン資格確認システム（以下、「オン資」）導入に関する経過措置が示され、加藤勝信厚労大臣に答申されました。「止むを得ない事情」の具体例として６例の経過措置を２０２３年１月号本紙第２面に掲載したほか、本号第２面にも関連記事を載せていますので、ご参照ください。まだカードリーダーの設置などオン資に未対応の先生は、ご自身が経過措置に該当するか否かを確認してください。会員の先生によって、診療所の置かれている状況が様々だと考えられますので、不明な点があればどんな内容でも結構ですので協会までご連絡いただければ幸いです。

そのほかの全国の各保険医協会・医会での意見や対応状況などを教えてください。

　本稿執筆時は開催前ですが、１月29日に２０２２〜23年度第２回全国保険医団体連合会（以下、「保団連」）代議員会が開かれます。この代議員会は、全国51の協会・医会で構成される保団連において、２年に１回開催される「大会」が保団連の最高決議機関であり、「代議員会」は大会に次ぐ決議機関です。２年間で半年ごとに３回開催され、今回は年度内２回目の代議員会となります。なお、本会からは私を含め３名の代議員が参加します。
　代議員会では、各協会・医会を代表する代議員が、保団連や各協会・医会に様々な発言・意見を述べ、議論を行います。既に事前配布資料で本会を含めた発言通告が明らかになっていますので、オン資や保険証廃止の関連についてテーマ名を抜粋して紹介します。

・「オン資義務化」「保険証廃止」撤回に向け、国民とともに大きな運動を継続しよう（山口）
・保険証廃止、マイナンバーカードによる資格確認　等システム導入の「義務化」を全国一体となり、必ず阻止しよう（東京）
・オンライン資格確認義務化と保険証の原則廃止を　何としても食い止めよう（兵庫）
・オンライン資格確認導入原則「義務化」・保険証廃止撤回させよう（福岡歯）
・オンライン資格確認システム義務化施策遂行上の問題点（埼玉）
・オンライン資格確認システムの導入を義務ではな　く任意に！（東京歯）
・保険証とマイナンバーカードの一体化に反対（群馬）
・保険証廃止反対の世論を盛り上げよう（愛知）
・２０２４年秋の保険証廃止の撤回を（和歌山）
・政府は国民・医療側の声を直接聞くべき（東京歯）

　そのほか、10万７千名の医師・歯科医師が所属している保団連の各協会・医会から多数（関連25通）の意見を出しています。そして次に、その声を多くの国民にも届けることが必要です。
　「政府が決めたことに反対しても無駄」と諦めず、アンケート調査の結果などを活用しながら、会員の先生方の声を厚労省、国会議員などの各方面に伝えたことにより、今回昨年末発表された経過措置の内容に対し、少なからず影響を与えたと考えます。ここではそのほかの案件に触れることを避けますが、「政治の劣化」が進んだことを感じている昨今、声を上げなければ無視されることを私は危惧しています。
　現在を含め、将来のすべての歯科医療関係者のために、今後も協会活動にご理解を賜り、会員アンケートや署名活動などへのご協力をよろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年2月号10面掲載）

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患者さんから「過去の診療情報を調べました」と言われました。どういうことですか？

　本紙2022年11月号の本稿で「医療情報を確認できる仕組みの拡大」の題名で、22年9月11日以降、患者側がマイナポータルで閲覧可能な項目が増えたことをお伝えしました。なお、11月号執筆の時点では、保険医療機関から提出された電子レセプトの内容が反映されるタイミングの問題で患者側が実際にどのような内容を閲覧できるかは不明でした。

実際にどのような内容を閲覧することができるのでしょうか？

　マイナポータルで閲覧可能となった項目は、医療機関から毎月請求される電子レセプトから抽出した情報の中の項目（診療情報）が対象となっています。対象となるのは22年6月以降に提出されたレセプトから抽出を開始し、以後3年間分の情報が閲覧可能です。診療情報について、患者側のメリットとして「マイナポータルにアクセスすることで、患者自身が医療機関で受けた診療行為などの情報をいつでも閲覧可能」と示されています。表に、ある患者さんが実際に確認した結果を示します。
　表を確認していただくと明細書とほぼ同じ内容であることが分かります。保険医療機関が治療ごとに領収書とともに明細書を発行していれば、保険点数の記載がない以外の内容が閲覧できると考えてよいようです。しかし、レセプトの情報には病名や歯式の診療情報が入っていますので、今後、閲覧できる情報が増えていく可能性があります。
　明細書発行は、明細書発行体制加算として、レセプト電子請求を行っている診療所で、医療費の明細書を無料で発行している場合は、再診時に1点を加算するものです。この明細書発行は、20年度診療報酬改定で、公費負担医療にかかる給付による自己負担がない患者（全額公費負担の患者を除く）についても、患者側から求めがあった場合、明細書発行機能がないレセコンを使用しているなど、正当な理由がある医療機関においても明細書発行が義務付けられています。

マイナポータルの利用規約の問題がニュースになっていますが、何が問題だったのですか。

　マイナポータルは、行政サービスの手続きや年金の確認など、様々なオンラインサービスの総合窓口になるデジタル庁が運営するウェブサイトです。昨年11月にマイナポータル利用規約の「システム利用者の責任」の項に、利用者に損害が生じても「所管するデジタル庁が一切の責任を負わない」との記載があることが国会質疑で取り上げられました。全国保険医団体連合会は、すでにこの問題を半年以上前に指摘しています。
　保険医療機関は、マイナポータルを利用してのトラブルが発生した場合、その責を負わなければならないとされています。例えば、マイナポータルには、患者側ができれば知られたくない医療情報が記載されている場合でも医療機関側は確認できてしまいます。このような不必要な内容まで把握できてしまうことは、保険医療機関にとってリスクとなる可能性があります。
　河野太郎デジタル大臣は、11月30日の参院予算委員会で22年内の修正を目指すと答弁していますが、本稿の執筆時点（12月19日）では、修正の発表がありませんので、どのような文言修正になるか不明です。修正が発表されましたら、デンタルブックメールや本会ホームページでお知らせします。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年1月号10面掲載）

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