様式集

Ⅰ.再審査・取り下げ請求書

Ⅱ.診療報酬請求書関係

1.電子媒体請求関係

①用紙

社会保険診療報酬支払基金

・東京支部

東京都国民健康保険団体連合会
支払基金:電子媒体用_光ディスク等送付書 国保連合会:電子媒体用_診療報酬総括請求書

2.紙媒体請求関係

社会保険診療報酬支払基金

・東京支部

診療報酬請求書にある区分の順番に、診療報酬明細書を並べ、表紙に診療報酬請求書を付ける。
東京都国民健康保険団体連合会
①用紙 支払基金:診療報酬請求書(歯科・入院外)

国保連合会:診療報酬総括請求書

国保連合会:診療報酬請求書

国保連合会:診療報酬請求書(後期高齢者)

②編綴

編綴方法にそって、診療報酬明細書等を並べ、表紙に診療報酬総括請求書を付ける。

国保連合会:編綴方法

Ⅲ.介護保険関係

1.紙媒体請求で使用する請求書等

Ⅳ.ブリッジの事前申請

1.申請書

①「ブリッジの適応症と設計」に適合しないブリッジを製作する場合 ブリッジの事前申請書-1
②クラウン・ブリッジ維持管理中にやむを得ず当該歯、隣在歯、当該歯及び隣在歯を抜歯しブリッジを製作する場合 ブリッジの事前申請書-2

Ⅴ.訪問診療の届出

1.歯科訪問診療料に関する届出

 歯科訪問診療料1~3を算定するためには、歯科訪問診療料の注13に規定する基準(「注13」)

又は在宅療養支援歯科診療所(歯援診)の届出が必要です。(なお、病院の場合は届出不要)

一般の歯科診療所では注13の届出を行います。訪問診療を行う場合は必ず届出してください。

①届出方法

各書類を正副2通、関東信越厚生局東京事務所へ持参または郵送します。

<書類の送付先>

〒163-1111 東京都新宿区西新宿6-22-1新宿スクエアタワー11階

関東信越厚生局東京事務所・審査課

電話:03-6692-5119

②届出用紙 注13

①注13(別添2) ②注13(様式21の3の2)

*別添2の「届出番号」は、記載は不要です。

*様式21の3の2の「歯科訪問診療の患者数」が0名でも、注13は届出できます。

歯援診

①歯援診(別添2) ②歯援診(様式18)

*別添2の「届出番号」は、記載は不要です。

*様式18の「1.歯科訪問診療の割合」が0.95未満の場合は、様式18の9~13は無記入でも届出できます。

③届出用紙記載例 注13 注13_記載例
歯援診 歯援診_記載例

2.介護保険の紙媒体請求に関する届出

2018年4月以降も紙媒体で請求を行う場合は、2018年3月31日までに届出が必要です。

医療保険のレセプトと違い期日を過ぎると届出できなくなりますのでご注意ください

①届出方法

免除届出書を東京都国民健康保険団体連合会へ郵送します。

<書類の送付先>

〒 102-0072 東京都千代田区飯田橋3-5-1 東京区政会館11階

東京都国民健康保険団体連合会 介護福祉課 御中

電話:介護福祉課 03-6238-0207

②届出用紙 介護保険_紙媒体請求免除届出書
③届出用紙記載例

介護保険_紙媒体請求免除届出書_記載例

Ⅵ.カルテ開示関係

Ⅶ.保証書の様式関係

①保証書の様式見本 

保証書様式(201908版)

Ⅷ.周術期口腔機能管理関係

①患者提供文書(周術期口腔機能管理計画策定料)

周術期口腔機能管理計画書
②患者提供文書(周術期口腔機能管理料) 周術期口腔機能管理報告書
③院内掲示 周術期口腔機能管理院内掲示