【今後の技術革新を保険制度の変革につなげるには…】

１年半にわたるこの連載も、今回で最終回です。そこで、多くの歯科医療者が感じているであろう保険制度への不満と、技術革新がそうした状況を打破できるのかについての考察をまとめます。

◆７０年代から「保険は限界」とされた

東京歯科保険医協会が東京都２３区内に届出のある歯科技工所の経営実態を調べた調査（２０２１年１月１８日公表、有効回答２１１件）によれば、２０１９年度の売上で「８０％以上が保険」という回答が５２％でした。そして、「総売上５００万円以内」という回答が２７％であるなど、個人ラボを中心に低収入で長時間労働、という実態を浮き彫りにしました。

以前から、保険技工の不採算性が問題でしたが、テナント料、人件費など固定コストが高い２３区内の歯科技工所でも保険技工を中心にしているところが意外に多いことが印象的です。

私が歯科業界に入った１９９０年代の終わり頃から、「保険では食べられない」、「保険ではちゃんとした治療ができない」という声をたくさん聞いてきました。

こうした「保険診療限界説」は医科ではあまり聞きませんが、歯科ではかなり昔から語られてきました。『日本歯科新聞』の１９７７年５月１１日号には、諸外国に比べて日本の歯科の保険診療単価が極めて低く抑えられていることを示す表が掲載されました。その号のコラムのタイトルは「限界に来た保険制度」というもの…。低単価政策に悩まされながらも、多くの歯科医師、歯科技工士らが保険診療を担ってきました。月刊『アポロニア２１』に掲載した完全自費診療に移行した歯科医師のエッセイに、「保険扱い」の文言を看板に入れられなくなるのが不安、という一節があったのを覚えています。

◆技術革新は制度を変革するか？

保険制度には不満がある、けれども保険の仕事は続けたいという本音がある中、技術革新がさまざまな矛盾を解決してくれるとの期待も大きいようです。

その代表格がＣＡＤ／ＣＡＭ技術。１０年ほど前、院内用ＣＡＤ／ＣＡＭを導入したドイツの歯科診療所を取材した際、「委託技工の工賃が上がって、単冠のクラウンならこうした機械に頼るしかないんだ…」との院長の率直なコメントに、同行してくれたメーカーの方の顔が凍り付いたのを思い出します。その後、機器やソフトの精度が飛躍的に向上し、「デジタルデンティストリー」の隆盛に繋がっています。

当時から、「光学印象データを海外に飛ばす国際流通が進むだろう」、「作業工程が効率化され、歯科技工士不足が解消されるだろう」などの予測が見られま　技術革新は制度を変革するか？した。日本はＣＡＤ／ＣＡＭ冠を積極的に保険診療に導入している特異な国ですが、現状、保険技工では海外委託が（表向き）認められておらず、歯科技工士の不足はより深刻化しています。

逆に、治療効率が上がることによるオーバートリートメントを心配する意見も。アメリカ歯科医師会（ＡＤＡ）のご意見番、ゴードン・クリステンセン氏は『ＪＡＤＡ』（２０１３年１０月号）に「２０１２年の１年間で全米で５４５０万本のクラウンがセットされた」との論文を掲載。ＣＡＤ／ＣＡＭで簡単にクラウンが作製できるようになり、充填処置で済む症例でも「簡単で価格も高い」という理由から、より侵襲の大きいクラウンが選択されたと批判したのです。技術革新が、必ずしも患者利益には結び付かない例だと言えます。

今後の技術革新を保険制度の変革につなげるのであれば、歯科業界の都合だけで議論するのではなく、患者利益の視点が大切なのだと考えています。

（最終回）

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【日本はもう少し自信を】

よく、「アメリカやスウェーデンなどの歯科先進国に比べると、日本は…」といった、日本を卑下するような論調を聞くことがあります。しかし、「歯科先進国」というのは定義が曖昧で、イメージが先行しているようです。

歯の健康意識や歯科疾患の実態を見ると、日本はもう少し自信を持って良いように思えてきます。

◆「アメリカ人の歯は悪かった」の理由

２０１５年に「アメリカ人の歯は、イギリス人より悪い」というニュースが話題になりました。国際的な医学雑誌「ＢＭＪ」が、同年のクリスマス版（左記表紙参照）で「２５歳以上、の成人の欠損歯数を比較したところ、アメリカ７．３１本に対して、イギリス６．９７本だった」という記事を掲載。各国のメディアが取り上げました。

これがニュースになった理由は、欧米人の間で「イギリス人は、歯の健康に無頓着で、歯が汚い」、「アメリカ人は、歯の健康への意識が高く、歯がキレイ」というのが共通のイメージになっており、予想と異なる結果だったためです。

こうした比較はデータ元によって大きな違いが生まれるものですが、いずれにしても、日本（６５〜６９歳で平均６．７本、厚生労働省２０１６年）より良好とはいえない数字です。

アメリカの歯の健康度が低いのは、主として人種間格差によるものと考えられています。白人、アジア系に比べ、ヒスパニック、黒人の健康度が低く、それが全体のレベルも下げている構造になっているのです。公的医療が未整備で、社会経済的なリスクが表面化しやすいと言えます。

◆歯科先進国は18世紀にもあった

「歯科先進国ネタ」は、かなり以前から見られます。１８世紀の終わり、ロンドンやバース（日本で言えば熱海のようなところ）で、歯科医院を開業していたシュバリエ・ラスピーニは、イタリアの大学で外科医のライセンスを取ったと宣伝。「イギリスと違い、イタリアやフランスでは、人々の歯への意識が高い」として、イタリア直伝の歯みがきや精油を手広く販売していました。ラスピーニは、インドなどにも通信販売ビジネスを展開し、さらにはフランスの最先端技術だった陶製人工歯のイギリス、アメリカへの伝播にも一役買ったとされています。

当時、イタリアやフランスは先進国で、イギリスなどは辺境の途上国とされました。これらの先進国から来たものであれば、多くの人が競って商品やサービスを購入したため、「イタリア、フランスでは…」が通用したのです。

◆「歯科先進国」の健康意識

歯科先進国の意識の高さを反映するとされる定期受診率も、再検討の余地がありそうです。「スウェーデンでは、国民の歯科保健意識が高く、国民全員が歯科健診を受けている」とされますが、赤司征大氏（ホワイトクロス代表・歯科医師）が、欧州各国における過去１年間の歯科受診経験を比較したところ、デンマーク７８％、ドイツ７７％などに対して、スウェーデンは７１％ でした。このうち、予防目的の受診の割合はノルウェーの７９％、イギリス７２％ に対して、スウェーデンは６０％ でした（『アポロニア21』２０１６年１１月号「安田編集室」）。これを掛け合わせると、予防目的で定期受診しているスウェーデン人は四

２．６％となります。日本の３１．３％（日本歯科医師会、２０１８年）より高いものの、「国民全員」というのとはだいぶ差がありそうです。

あるスウェーデンのインプラント専門医が「インプラントも残存歯に含めることがある」と講演で指摘したのを聞いたことがあります。国際比較では基準を合わせるのも難しいのです。

自分たちの立ち位置を知るために、外国をベンチマークすることには一定の意義があるとは思いますが、実態をきちんと理解した上で議論することが大切ではないかと感じます。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【注目されるその後のスウェーデン】

日本も含めて各国で新型コロナの感染者数が増加。「第３波が到来」との危機感が高まっています。深刻な感染拡大が続いたヨーロッパの中で、これまでロックダウン（都市封鎖）のような強い対策を取ってこなかったスウェーデン政府が、１１月１６日に「９人以上の集会を禁止」などの行動制限に踏み切りました。緩かった対策の背景には、人口の一定割合が感染すれば、それ以上の感染が広がらないという「集団免疫」への期待もあったとされます。集団免疫への期待は妥当だったのでしょうか。

◆冷静な判断と情報開示!?

スウェーデンは、ヨーロッパ全土でコロナ禍が広がった後も、他国で試みられたような強い措置を取らなかったことが知られています。コンサートなどは中止、映画館でも席を空けて

座るように求めるなど、まったく放置した訳ではないそうですが、飲食店の多くは自粛せずに営業を続けました。

結果、感染者数、死者数が周辺諸国より高い状態が続き、１０月までの人口１０万人対累積死者数はノルウェーの１１倍、フィンランドの９倍に上っています（ジョンズ・ホプキンス大学）。

無為無策のように批判されたスウェーデンですが、７月１７日には政府が「わが国は新型コロナウイルスに対する集団免疫を獲得したようだ」と発表。それまで北欧で問題児とされた防疫施策が、一転して評価されるようになりました。

特筆すべきなのは、学校が通常通り授業を続けたことです。「防疫上のリスクを考慮しても、学ぶ権利を侵害する事態ではない」と判断されたそうですが、新型コロナウイルスについては、若年層の感染・重症化リスクが低いことは、当然、考慮されたものと考えられ、その意味では冷静な判断がなされたといえるでしょう。

「集団免疫宣言」の後、世界中のメディアが「ひょっとして、スウェーデンの方策は正しかったのではないか」と論評を始めました。日本では、「スウェーデン政府は、悪い情報も含めて情報開示して国民からの信頼が高かった」と、日本政府の隠蔽体質を暗に批判する論調も見られました。

しかし、１０月以降の感染再拡大により、ついに強い措置（それでも、周辺諸国よりは緩いが…）に踏み切らざるを得なかったということです。

◆医療改革で「制度のはざま」に

ただし、スウェーデン政府が未知のウイルス感染症に対しても、積極的で大規模な措置を講じなかった理由を考える必要があります。

スウェーデンでは、１９２２年のエーデル改革によって、「医療はランスティング（県）」、「介護福祉はコミューン（ 市町村）」と、運営主体と財源を整理しました（下記表を参照）。ハーバード大学公衆衛生学大学院のデービッド・ジョーンズ氏らが「ランセット」（２０２０年９月１９日）に掲載した論文「集団免疫の歴史」では、今を去ること１１０年前、１９１０年に起こった家畜の集団流産に始まり、その後、ヒトのジフテリアから学問的に観察されるようになった集団免疫について論述した上で、ワクチンなどがない段階では、人々の接触を減らすなどの措置が優先されるべきで、人々を感染させても構わないとする集団免疫を目指す施策は難しいと指摘しています。

現在も世界各地で「みんなで免疫を付ければ良いのだ」と、集団免疫を目指そうという人々がいるのは事実です。しかし、こうしたことは、公衆衛生の専門家から見れば望ましくないのかもしれません。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【歯科医師削減の先行例、オランダはいま】

◆歯科衛生士がう蝕治療

日本歯科医師会が、人口１０万人当たりの理想的な歯科医師数として考えているのは５０人台だとされています。これは、小児う蝕の蔓延に対して、歯科医師数が不足していた頃の数字で、現在、オランダが同程度となっています。

当然、オランダでは深刻な歯科医師不足となっており、ドイツなどＥＵ圏内の諸国から歯科医師を受け入れて来ました。しかし、外国人歯科医師は数年で帰国してしまう傾向にあるため２０２０年から歯科衛生士が簡単な歯科治療を行う制度がスタートしました。

政策決定の段階で「タービン、抜歯鉗子を持たせるのか？」と話題になりましたが、そこまでではなく、Ｃ１程度の初期う蝕の治療が歯科衛生士業務となったのです。エア・アブレージョンの技術革新で非切削によるう蝕治療が可能になったことが、制度改革を後押しした面もあるようです。

う蝕、歯周病の大半の治療、メインテナンスを歯科衛生士業務とし、歯科医師は、より高度で難易度の高い診断、治療に特化する方向性といえます。

◆日本で歯学部廃止はありうるか

なぜ、オランダは歯科医師業務の見直しを迫られるまで歯科医師不足になったのでしょうか。

「むし歯、欠損が減れば歯科医療が縮小する」と予測し、歯科大学の廃止に踏み切ったものの、予想に反し、歯周管理や摂食機能療法、口腔がんへの対応など、歯科医療需要がむしろ拡大したのが最大の原因でしょう。

もともと、オランダは日本以上の歯科医師過剰国として知られていました。そこで、暫定的にすべての歯科大学を閉鎖。その後、四校だけを再び開設して調整した経緯があります。

こうした大がかりな調整は、教育システムへの国家の関与の度合いが大きいから可能になったことであり、学校経営の独立性の高い私立大学が歯科医師育成の主軸を担っている日本とは明らかに風土が違います。私立大学の場合、学校運営上、国の施策だとしても簡単には定員削減には応じられないためです。

日本でも１９９０年代、歯科医師需給問題が真剣に議論されました（左記の入学定員削減状況の表参照）。その際、対応策とされたのが以下の三つです。

①歯科大学の定員削減

②歯科医師国家試験の難関化

③（保険医）定年制

その後、実現したのは歯科大学の定員削減、歯科国試の難関化に限られます。

定員削減の一方で、多くの国立大学の歯学部附属病院が医学部に吸収され、基礎系科目の共通化なども進みました。また、高齢化の影響もあって医科との連携が必須となり、国家試験でも医科準用の問題が増えました。歯学部の医学部化が進んだのは事実でしょう。

オランダのように、一時的とはいえ完全に歯学部を廃止してしまうと、その後、歯科医療の業態が多様化して需要が拡大しても対応が難しくなって来ますから、現実的な処方箋が求められます。

医学部化が難しい単科大学では、「母国での受験失敗組を含む留学生枠を拡充」（神歯大）、「幅広く医療関連の専門職大学を目指す」（大歯大）など、国内の歯科医師育成だけに留まらない領域を拡大し始めています。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【悪質な逸脱を未然に防ぐ仕組みは？】

個別指導、監査の現行制度を批判する意見の中に、「戦前の行政手続がそのまま残されている」というものがあります。多くの保険医にとって恐怖の対象である個別指導、監査は、何が根本的な問題なのでしょうか。

◆個別指導、監査の運用改善

戦前の法制度では、行政官の裁量権が広く解釈されており、行政手続の権限を制限する仕組みも未整備だったとされますが、健康保険制度では、戦前の制度が現在まで引き続いているとの指摘があります。例えば、

①個別指導で「いつでも監査に移行するぞ」と脅す

②理由なく頻繁に指導を中断して精神的に圧迫する

③「お土産」的意味合いでの自主返還を暗に求める

などの事例は、「厚生労働行政の組織が戦前の制度を引きずっていて、警察官が検事や裁判官を兼ねているようなものだから」との指摘もあります。

こうした健康保険法の不備を改善して、保険医、保険医療機関の権利を守るべく活動している健康保険法改正研究会（石川善一、井上清成共同代表）は、弁護士が積極的に個別指導、監査に関与する活動を推進しています。

同研究会では、個別指導と監査を峻別し、「懇切丁寧を旨とする個別指導」と「行政処分の意味合いがあり証拠保全、尋問などが必要となる監査」とは、担当者も分けるべきだと主張しています。さらに、請求ルールからの逸脱の程度と、それによる処分の重さとのバランスを取るよう、求めています。実際には、そうした制度そのものを変えることには相当なハードルがありますが、現行制度のもとでも経験値の高い弁護士が関わることで保険医、保険医療機関の利益が守られる面も大きいようです。

◆いっそ、公営医療にしてみたら…

歯科メディアで仕事をしていると、「〇〇県で、個別指導で自殺者が出たようだ」などの話が寄せられることがあります。自殺と個別指導との因果関係が明確でなければ、報道は難しいため、こうした情報のほとんどが「お蔵入り」となります。しかし、その傍らで「そもそも、なぜ厚労省がこうした監視を行う必要があるのか」と疑問を持ちました。

保険制度は、原則的には保険者と医療側との契約なので、両者間の契約違反があれば契約解除、賠償請求というルールさえあれば良いはずです。しかし、日本では多額の公費が充当されているため、保険点数の改定、保険ルールの監視も行政が行う仕組みになっています。

さらに、時々、指導医療官の一部も豪語するように「オレたちが医療費削減の役割を担う」という意味合いも、あるのかもしれません。

本当に国が関与するのであれば、イギリスや北欧のような公営医療（ＮＨＳ）の仕組みとして、年間予算の範囲で医療提供すれば、指導の行き過ぎはなくなるかもしれませんが、本

当にそれが医療従事者にとっても、患者さんにとっても、幸せなことかといえば疑問も残ります。

自由開業医制の良さを生かすためにも、ルールからの逸脱を予防し、「本当のワル」のみを未然に排除する仕組みを改めて模索する時期に来ているかもしれません。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【保険診療の憲法上の根拠は第13条の幸福追求権】

よく、「保険ではちゃんとした治療ができない」、「保険診療は貧困層向け」という考えを示す歯科医師がいます。

しかし、不思議なことに、医科では、そういった声を聞くことはめったにありません。これは、なぜなのでしょうか。

保険診療の質に懐疑的な歯科医療従事者の多くは、公的医療保険制度が社会保障の１つという点から、「保険診療の憲法上の根拠は、憲法第２５条の生存権だ」と考えているようです。しかし、憲法第２５条は、生活保護（と、これに付随する医療給付など）に関する規定だとされています。

仮に、保険診療が生存権によるものだとすれば、１億円を超えるような高額な薬剤が収載されたり、貴金属を使用しているのに歯科医療従事者の評判が悪い「金パラ」で歯冠修復したりする必要はないはずです。

◆二木氏による「幸福追求権」とは

医療経済学者の二木立氏（ 日本福祉大学名誉教授）は、保険制度を議論する際の大前提として、「保険診療の憲法上の根拠は、第十三条の幸福追求権だ」と説明します。

幸福追求権は、プライバシー権などで持ち出されることが多い比較的新しい人権ですが、質の高い保険診療が担保されるための権利だと言えます。

さらに二木氏によれば、「過去、医療費の削減を進めた政権でも、最適な医療保障という基本を外れたことはない」とのこと。日本の医療政策が「保険診療は最低限の医療」という考え方で実施されたことはないというのです。

◆「救貧法」の原則

保険診療を含めた社会保障を、貧困者向けの最低保障と見なすか、高度な質を保証するべきと考えるかは、各国の社会制度の成立過程によって違います。

例えば、地域包括ケアシステムを比較すると、イギリス、アメリカ、カナダなどは貧困者救済のニュアンスが強く出る傾向にあります。いずれの組織も対象者を厳しく絞り、徹底して費用対効果を重視します。

カナダ・ケベック州を中心とするケア組織「ＰＲＩＳＭＡ」の担当者によれば、地域包括ケアシステムの「顧客」はサービス利用者ではないとのことで、納税者である地域住民の負担軽減のための活動と位置づけています。

どの組織も対象は主に貧困層。日本のように地域の高齢者全員を見守るという発想は希薄です。これらアングロサクソン系の国は、エリザベスⅠ世時代（１７世紀初め）の救貧法（Poor Laws）からの伝統で、地域の貧困は地域の責任、貧困者への給付は必要最小限に、という原則が出来上がってきました。その後、大きな改正を経たものの、こうした原則が、社会保障の考え方に大きく影響しているものと考えられます。

そのため、公営医療（ＮＨＳ）を持つイギリスにしても、民間保険中心のアメリカにしても、「必要最小限の給付が望ましい」とする発想は共通しているようです。

これに対して、幸福追求権を根拠として公的医療保険制度を運営している日本では、患者さんにとって最適、最良の医療を提供することが求められます。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【歯科疾患は罹患者数が多く社会の損失も大きい】

２０１９年に、国際的な影響力のある医学雑誌「ランセット」が口腔保健の特集を掲載しました。その際、「歯科疾患は罹患者数が多く、社会の損失も大きいのに、各国政府は無視してきた」と指摘しました。これは、「公的医療システムでの歯科給付が必要だ」との訴えです。

では、なぜ歯科を給付しない国が多かったのでしょうか。

◆「治す医療」が給付対象

ヨーロッパを見ると、日本と似た構造を持つドイツなどは成人にも歯科給付がなされますが、租税を財源に公営医療を運営するイギリスや北欧諸国の歯科給付は原則、未成年まで。南欧諸国では、それすらも一般的ではありません。

近年では、歯周病や根尖病巣などの歯科疾患が、他の臓器にも影響することが知られるようになりました。このことは、医療制度の中に歯科給付を位置付けていく方向性にあると見られますが、長らく、「歯科治療はぜいたく品であり、公的給付になじまない」という考え方があったのは事実のようです。

そのため、成人の歯冠修復は公的給付の対象外で、給付対象となる未成年でも、ステンレススチールの乳歯冠などが一般的だったなど、徹底的にコストカットが図られてきました。これらは、かなりの富裕国でも見られる傾向のため、財政難が理由ではなさそうです。

１つ考えられるのは、公的医療システムが「治すための医療」を給付するように設計されてきたのに対し、歯科医療が、必ずしも「治す」ことだけに留まらない性質を持っていたことが挙げられます。

最初に公的医療システムが整備された１９２０年代、医療技術はまだまだ未発達な状態で、日本を含め、怪我や病気になった場合の所得補償（傷病手当）が、保険給付の主軸に据えられました。

その後、１９４０年代以降に公営医療が整備された頃には、医療技術の発達により、病院や保健所などでの傷病治療への給付ができるようになります。

こうして「治す医療」の発展と同時に、医療保険制度が整備されてきましたが、歯科は、必ずしも「治す」ことをゴールにしておらず、病院や保健所でのサービス提供にもなじまなかったといえます。

◆「補綴を含めてこそ」という主張

歯科医療従事者の中にも「欠損補綴や歯冠修復は修理（直す）であって、治療（治す）ではない」と考える人が少なくありません。矯正の対象となる歯列異常も、医学的な定義はまちまちで、医療現場ですら「正常でないから異常だ」という循環論法がまかり通っています。　さらには、「最終補綴」といった用語に見られるように、何かの完成品をセットすることをゴールと考える向きもあり、術後管理、経過観察といった、「治す医療」で一般的なあり方とは一定の距離があったのも事実でしょう。

そのため、公的医療システムに、歯科をフルカバーで入れる国が少なかったのではないかと考えられます。

翻って、日本で成人の欠損補綴も含めた給付が行われてきた背景には、保険制度発足当初から、歯科医師会などからの「補綴を含めてこその歯科医療」との主張が強かった点が挙げられます。

現在、諸外国で拡充が検討されているのは、欠損補綴よりも歯科検診や口腔ケアなどの予防管理、歯周疾患や根尖病巣などの慢性炎症対策が主軸になっているようです。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【医療従事者と社会保障政策研究者の見解】

日本では、保険診療を受診する際、患者さんが窓口負担を支払う仕組みを採用しています。　この窓口負担を軽減すれば、経済的理由による受診抑制がなくなり、健康格差が是正されるはずだ、との考え方があります。今回は、この効果と、そうした「患者負担無料化」のコストを誰が支払うのか、などについて考えてみます。

◆患者負担無料化と予防意識の関係

東京歯科保険医協会では、小児の患者負担がない東京２３区と、一部負担のある多摩地域での口腔の健康状態を比較。患者負担がない２３区のほうが健康の度合いが高いことを示唆しました（２０１８年発表）。

このように、患者負担を軽減、またはゼロ負担にすることが望ましいという考え方が医療従事者の間に多く見られますが、社会保障政策の研究者からは、疑問の声が呈されることがあります。例えば、慶応大学総合政策学部教授(政策科学)で、元中医協委員の印南一路氏は、「患者負担軽減策は良いが、ゼロ負担はバラマキに過ぎず、健康増進に寄与しない」と批判しており、一定の支持を得ています。

窓口負担の軽減が受診抑制を緩和する一方で、完全に「タダ」にしてしまうと、健康づくり、予防への動機づけがなくなってしまうことも事実のようです。実際、２３区内の子どもが歯科受診する際、まったくお金を持ってこない場合も少なくなく、ＴＢＩで推奨する歯ブラシを購入させることもできないという話を聞きました。

歯科診療所側では、窓口負担に関係なく診療報酬単価は変わりませんから、予防を徹底しなくても収益面では困りません。そのため、「また、悪くなったら来てください」で済ませてしまう歯科診療所が多くなるのではないかという懸念があります。

京都市では、小児へのむし歯治療（＝予防ではない）の無料化が早くから実施されていますが、当初から「予防へのインセンティブが弱まる」という批判が見られました。

◆予防コストを診療所が負担

実は、無料化と予防への動機づけを両立させるために、「むし歯になったら、歯科診療所が損をする」というシステムを採用している国があります。

スウェーデンは、未成年（対象年齢は２３歳まで／２０１９年から）の歯科の自己負担が無料ですが、そのコストの大半は歯科診療所が担っている構造です。ストックホルム市開業のヘーク・利香氏によれば、「地域住民の保健医療に責任を持つランスティンゲット（県に相当）から、子ども１人について人頭割りで歯科診療所に払われる健診料（約１万円）が、小児の診療報酬のすべて」とのことです。

この費用の範囲で詳細な定期健診を行い、もし、受け持ちの子どもが歯科疾患を発症したら、治療費は診療所の持ち出しとされています。健診だけでも年間１万円でペイできるとは思えませんが、むし歯治療が必要になれば大変な損失になります。時折、「スウェーデンの歯科医師は予防に熱心で」などといわれますが、そうしなければ大赤字になってしまうのです。

このように、「誰がコストを負担するのか」によって、制度の在り方が大きく変わることがあります。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【後の明暗を分けた感染防止の初動対策】

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ―１９）の拡大防止にいち早く成功した国と、多くの犠牲者を生んだり深刻な経済不安を招いたりしている国の間で明暗が分かれています。それらの違いは、医療システムの優劣で説明できるでしょうか？

◆慢性疾患がメインターゲットに

新型コロナ対応は、通常の医療とは異なる社会インフラ（警察や軍隊など）も動員される「防疫」で、医療システムの力量をそのまま反映する訳ではありません。

とはいえ、「医療システムの充実したヨーロッパで、なぜ多数の死者が」という疑問を多くの人が抱いたのは不思議なことではありません。

治療薬が存在しない段階では、どの国でも可能な措置は隔離、行動制限などだけですが、「入院施設が足りない」、「検査キットが足りない」といった問題が噴出したことには、理由があります。

◆医療財政危機時のヨーロッパ諸国の対応

医療財政の危機に陥った１９７０年代以降のヨーロッパ諸国は、「いかに医療資源を使わせないようにするか」を追求してきたといっても過言ではありません。

◆非感染性疾患群

さらには、世界的な保健上の最大の問題となったのは、生活習慣に起因する非感染性疾患群（NCDs）で、世界保健機関（ＷＨＯ）は、これまでもそうした慢性疾患に重点を置いて

きました。

このNCDsの多くは完治が期待しにくい複合的な病気であり、個々の生活習慣に起因するところが大きい分、予防も困難です。そこで、医療改革の目標は、以下の２点が中心となりました。

①多少の病気でも元気に過ごせる「健康寿命」を伸ばす。

②病床配置のムダを削減して医療費を効率的に配分する。

途上国の急性感染症そうした中、ややもすると「途上国で起きる他人事」と思われてきた急性感染症は、大きな盲点だったのです。

◆医療システムの３つのモデルと特色

現在のヨーロッパ諸国の医療システムは、歯科を含めて３つのモデルに分類できます。日本は１９２０年代にビスマルクモデル採用。

• ノルディックモデル：イギリス、北欧など。税金を財源として政府機関が運営する国営医療で、比較的手厚い給付。未成年の歯科治療は全額給付。

②南欧モデル：スペイン、イタリアなど。イギリス型の国営医療がモデルだが、予算の関係で貧困層向けの医療給付に偏る。そのため、歯科給付はほとんどない。

③ビスマルクモデル＝ドイツ、スイス、オランダなど。社会保険料を財源として診療側と保険者の調整で運営されており、比較的手厚い給付。成人の歯科治療費も給付する国が多い。

日本は、１９２０年代から③に分類される医療システムを持っていますが、各国とも、国内事情を反映して設立当初とは大きく変化させてきました。

ビスマルクモデルの国も、保険者の運営が難しくなって公費が充当されると、イギリス並みの国家管理が導入されるようになっています。

◆医療制度が変わる？

世界各国の医療システムは、慢性疾患や高齢化に向けて最適化されてきました。仮に、ＣＯＶＩＤ―１９で痛手を受けたとしても、急性感染症をメインターゲットとするような改革はなされないのではないでしょうか。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【防疫対策で費用対効果を考えることは困難】

◆「新型コロナ対策」に関する費用対効果　

感染症や精神病にかかった人を隔離することは、病院が出来た当初の役割の中心でした。これらの防疫を実施するのは、必ずしも医療従事者とは限りません。

実際、明治時代の日本でコレラが流行した際、病人を見つけて「避病院」という隔離施設に連行するのは警察の役割でした。

大規模感染症は「社会全体の脅威」ですから、個々の患者さんが治るかどうかは大きな問題ではなく、感染を広げないことが防疫の第一命題。つまり、通常の医療と防疫は質的に異なっているのです。通常の医療は「商品」だからこそ、費用対効果の考慮が重要です。

一方、警察、場合によっては軍隊も関わるような防疫では、中国で叫ばれた「防疫戦争に勝ち抜け！」というスローガンに象徴されるように、費用対効果を考えるのは困難です。ドイツやイギリスでは「新型コロナウイルスに国民の大多数を感染させ、集団免疫を得てはどうか？」という施策が検討されたりしました。

このように膨大な損害を許容しうるのも、防疫が戦争に近いものだからだといえます。「ポストコロナ」の社会はＣＯＶＩＤ―１９流行の前後で、医療を含めた社会のあり方が大きく変貌するのは確実だと思われます。

小社では、ＷＥＢ会議システムの「ＺＯＯＭ」を使ったＷＥＢ取材が増えてきています。歯科診療所では、遠隔診療をはじめ医療現場でのスマホの活用が大幅に拡大する可能性があります。

遠隔診療には「近隣のクリニックを受診する人が減る」という懸念がある一方、今後、歯科診療所数が急速に減少すると予測される地域での訪問診療や巡回診療などでの活用が期待され、全体的には、医療の費用対効果を改善する方策と見る向きもあります。

また、新型コロナウイルスのワクチン開発を切望する声が日増しに高まっています。日本は、ワクチンの普及に慎重な国として知られていますが、「インフルエンザなどでの定期接種を拡充すべきだ」との意見も見られます。ワクチン慎重論の根拠は「副反応で苦しむ人がいる」というものですが、ヨーロッパで浮上した集団免疫の考え方からすれば「社会のためだ。個人の都合など知らない」という極論もまかり通ってしまうかもしれません。ワクチンとは人工的な集団免疫に他ならないからです。

これから先、「ポストコロナ」の社会が、人々にとって住みにくいものにならず、新しい可能性を拓くものであることを祈りたいと思っています。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

【危機感だけでなく将来の可能性にも目を向ける】

新型コロナウイルス感染症（以下、「ＣＯＶＩＤ―19」）の拡大が止まりません。歯科医療界でも、大規模なデンタルショーや学会などが軒並み中止となり、歯科大学の卒業式も中止、規模縮小などが相次いでいます。

こうした事態に対し、ＷＨＯ（世界保健機関）はパンデミックを宣言。２０１９年３月２５日には「不要不急の外出を控えてほしい」との小池百合子東京都知事の発言が、都民に緊張感を与えました。

一方、権威ある学術雑誌を含め、これまでとは想像できないほどのスピードで、次々に感染経路、病態の変化、予防法、治療法などについての情報発信が続いています。

◆黒死病で整った社会制度

中でも、中国大陸とシンガポールからの発信が目立ちますが、防疫施策では遅れが指摘された中国が、その一方で冷静な目で状況を把握し、膨大な医学業績を蓄積しつつあることは注目に値します。

感染症対策に限らず、社会的に大きなインパクトのある事故や災害が発生した場合、継続的なデータ収集と分析が、その後の対応に活かされることが多いもの。特に、今回のＣＯＶＩＤ―19では、台湾政府の対応が適切、迅速、徹底的だとして高く評価されています。これは、過去のＳＡＲＳ対策での苦い経験を踏まえたものと言われています。

ヨーロッパの代表的な防疫施策は、いずれも１４世紀から１９世紀まで断続的に流行した黒死病（現在では、ペストだけではないとされている）への対策がルーツです。代表格は以下の３つで、現在の感染対策に反映されています。

①汚染地域からの人や荷物を一定期間、上陸させないで監視する検疫（イタリア）

②地域の衛生行政のセンターとなる保健所（フランス）

③住民の死因を記録、発表　する死亡統計表（イギリス）

◆「歯の病気」が死亡統計表に

死亡統計表は１９世紀初頭まで断続的に発行され、その後の疫学調査やエビデンスに基づく医療・保健に直結しました。

ロンドンとその周辺において、最小の行政単位である教区ごとに毎週木曜日に発行され、一般の人も読むことができました。

当初、ペストでの死亡者数の変化を追うことで、危険な地域を特定することが目的でしたが、ペストの流行が一段落すると、別の死因が数多く記録されるようになります。例えば、１７〜１８世紀の記録に「Ｔｅｅｔｈ」と「Ｄｅｎｔｉｔｉｏｎ」との記録が非常に多く見られます（厳密には歯科疾患ではなく、乳歯萌出時の胃腸疾患）。この病気での死亡者数が、１７世紀の資料ではペストなどと同程度だったことが分かります。

これらを記録したのは、教区の事務官です。そのため「医師でない素人による記録」だとされ、死因統計に用いられにくかった資料です。しかし、それら素人が１００年単位で記録し続けた伝統が、大規模な疫学調査を可能にしたことが重要といえます。その後、コレラや壊血病の予防につながる疫学研究で、イギリスが世界をリードしたのは、こうした統計の経験があったからに他なりません。

現在、われわれを苦しめるＣＯＶＩＤ―19の感染拡大も、社会に新たな仕組みや技術をもたらしてくれるかもしれません。危機感に煽られるだけでなく、そうした将来の可能性にも目を向けておきたいものです。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

◆「隔離」は医療の原点なのか？

新型コロナウイルス肺炎の広がりが連日報道され、街を行き交う人の多くがマスクを着用しています。２０１９年２月１５、１６日開催の中部デンタルショーでも、出展関係者全員へのマスク着用の指示があったということです。

１８世紀までヨーロッパにおける病院の役割の中心は、「治療」ではなく感染症や精神疾患の患者、貧困者の「隔離」にあったと聞いて、「今ほど肌感覚で理解できることはないかもしれない」と感じました。

現在の中国・武漢市で、短期間に隔離用の病院を作ったことが話題になっていますが、これは、伝統的な病院の役割に即したものとも言えます。

◆島国の日本特有の感染症観

ややもすると、島国の日本は「伝染病は外から来るもの」という意識が強く、いまだに「武漢に立ち寄った人がハイリスク」という前提の水際作戦を重視していますが、二次感染以降の国内感染が確認されている現在、対応のフェイズが変わりました。むしろ、「あらゆる人から感染源が持ち込まれる」という前提での感染経路の遮断が必要です。　

特に、日本の歯科医療現場では、目を覆うゴーグルの普及が思うように進んでいませんが、歯科医療はさまざまなエアロゾル手技を伴いますから、今後、目の粘膜保護が重視されていくと考えられます。

一方で、アメリカでインフルエンザが猛威をふるっているのに、日本ではインフルエンザの感染者が、今年に入って少ないのは、「新型肺炎ショック」によって人々の衛生意識が高まったからではないか、とも言えそうです。

「病気は外国から」、という風潮は、１８世紀のイギリスでも顕著に見られました。当時、梅毒がイギリスとフランスという長く敵対してきた両国で大流行。すでに、一種の「花柳病」というイメージが強くありましたが、イギリスでは「フランス病」（フランス人からうつされた）、フランスでは「イギリス病」（イギリス人が持ち込んだ）という、まさに被害者意識丸出しのネーミングで呼び合っていました。

◆梅毒の広がりで欠損補綴が発展した

イギリス、特にロンドンで大流行したのは、「梅毒になると、ペストにならない」という俗説を信じ込んだ紳士らが、梅毒をうつしてもらおうとして、売春宿に殺到したためともいわれています。

梅毒は、重症化すると鼻などが破壊されてしまいますから、同時代の両国の義歯の画像を見ると、鼻や唇に補綴をしたり、口蓋を塞ぐ装置などがセットされている大がかりなものが珍しくありません。

当時の欠損補綴症例は、むし歯や歯周病によるものだけでなく、梅毒由来のものも少なくなかったと思われます。

こうして、大規模な欠損に対応した高度な補綴技術が発展した、とも言えそうですが、これらは「見た目を整えるもの」に過ぎず、咀嚼をサポートする機能は期待されていなかったようです。

今回の感染症騒ぎは、さまざまな面で近代医療の出発点を顧みる機会になっていると感じます。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。

◆途上国でインプラントが流行

それぞれの社会で必要とされる歯科医療と、実際に提供されているものとの間が、かなりかけ離れていて驚ろかされることがあります。例えば、深刻な歯科医療従事者不足が問題になっているカンボジアで、大半の歯科医師の関心事はインプラント。急増するう蝕の予防には、高いニーズがあるはずなのに、関心を持たないのだそうです。

世界保健機関（ＷＨＯ）の数少ない歯科医官として、口腔保健の普及に当たっている牧野由佳氏（アフリカ地域事務所）によれば、口腔保健を途上国でも定着させていくために必要ことは、以下の３点。

①基本的なサービスへのアクセスの確保

②住民のニーズに合った人材の育成

③予防、治療の金銭的負担の軽減

つまり、小児う蝕が急増して予防が急務なのに、インプラントばかり追求しているカンボジアは、②の条件を満たしていないことになります。

また、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の技工というと、技術そのものは先進国的ですが、実は、ニーズがあるのは途上国の方です。先進国には、効率的に治療しなければならない大規模な欠損などは稀だからです。これらも、ある意味では、普及している地域とニーズのある地域が噛み合わない歯科医療と言えるかもしれません。

◆歯科への要請は家庭医の機能

では、現在の日本では何が求められるのでしょうか。結論から言えば、全身疾患を早期発見する役割が求められていると考えられます。

歯科医師国家試験でも、医科領域の問題が増えており、歯科と医科の境界が急速に薄まっている印象です。歯科医院でも医科疾患に対処する必要が出てきたためだと考えられます。　次の診療報酬改定で、二百床を超える病院への初診、再診で紹介状がない場合には追加負担が求められるようになります。これは、まずは家庭医を受診する流れを強化し、すでにパンク状態にある大病院の診療機能を改善しようとする政策です。

日本は、イギリスや北欧諸国と異なり、家庭医を独途上国でインプラントが流行立して育成してきた歴史が浅く、「もとは何かの専門医だった家庭医」がプライマリ・ケアを担う構造になっています。そのため、充分なスクリーニング機能が果たせず、誤診や見落としのリスクが懸念されます。

実際、私自身も、喉の痛みや出血に悩んで街の二カ所のクリニックを受診しましたが、「風邪」、「心理的な問題」などの診断。結局、自分の判断で近隣の病院で検査を受け、進行がんが見つかりました。

家庭医への受診を促して機能分化を推進するのは、医療費削減の上でも避けて通れないものの、肝心の家庭医が地域にいない、というのが日本の現状だと言えます。そこで、既存の医療機関が、個々に家庭医機能を高めていくよう求められます。これは、歯科でも例外ではなく、例えば、口腔の状況から全身疾患の徴候を判別する能力が要求されます。

【略　歴】水谷惟紗久（みずたに・いさく）： 株式会社日本歯科新聞社『アポロニア21 』編集長。１９６９年生まれ。早稲田大学第一文学部卒。慶応義塾大学大学院修了（文学修士）。早大大学院修了（社会科学修士）。社団法人北里研究所研究員（医史学研究部）を経て、１９９９ 年より現職。著書に「１８世紀イギリスのデンティスト」（日本歯科新聞社、２０１０年）など。２０１７年大阪歯科大学客員教授。２０１８年末、下咽頭がんにより声を失う。