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政策委員長談話「 か強診改善のための課題」

2017年 3月 1日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

政策委員長談話「 か強診改善のための課題」


◆「か強診」の強化された「機能」とは
かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所(か強診)には、医科・調剤のかかりつけにはない「機能強化型」という名称が付されている。「平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査」の調査票によれば、「か強診」は、安全で安心できる歯科医療の環境をもち、在宅医療と医療連携を行い、継続的な口腔管理を実施できる医療機関と表現している。
機能の肝は、「安全・安心な歯科医療の環境」ではないだろうか。昨今のタービン使いまわし報道など、歯科の感染症対策はたびたびマスコミに取り上げられている。スタンダードプリコーションをはじめとする医療安全対策を行っていることを前提に、さらに地域包括ケアシステムで求められる在宅医療と医療連携に対応し、継続管理を行って歯科疾患の重症化予防を実施できる機能を持つ医療機関を、「機能」の「強化型」としたのだろう。

◆歯科の将来を考えれば
院内感染予防対策、在宅医療、医療連携及び歯科疾患の重症化予防は、歯科の重要なテーマである。特に、B型肝炎などの感染症の患者や訪問診療が必要な患者の受入が歯科医療機関で断られることが現状に起きている。それらに必要な体制を評価することで、多くの歯科医療機関での受け入れや取り組みを推進したいとの趣旨は理解できる。
2016年10月1日付で全国の届出率が平均7.0%に過ぎないなど、施設基準が厳しいが、疾病構造の変化と人口動態の変化による患者の高齢化、ならびに小外科が多く医療安全が求められる歯科の特殊性なども考えると、全ての医療機関で届出が行われることが理想であろう。そのためには施設基準の緩和や医科のかかりつけ診療料のような項目からの選択制など、施設基準のハードルを下げる必要があると考える。

◆医療機関が積極的に取り組むと共に
そのためには、医療機関が積極的に取り組むことが必要である。しかし、同時に後押しする施策も必要だ。そもそも医療安全体制は、機能強化型に限らず一般歯科診療所で行えるようにすべきものである。厚労省は、歯科外来診療環境体制加算(外来環)の点数を引き上げ、体制を持つ医療機関を増やす施策を進めるべきである。
訪問診療も、外来機能を維持しながら行うには人員体制を増やす必要がある。しかし、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料(訪問口腔リハ)の「か強診」加算100点で行うのは困難である。さらに訪問診療にインセンティブを与える政策を検討するべきである。また自院で外来から訪問診療までを対応することが望ましいが、地域での診診連携の点から、在宅療養支援歯科診療所(歯援診)に紹介して安全・安心な在宅医療を提供できる場合もその連携に対して評価すべきである。
連携についても、歯科治療総合医療管理料(医管)や歯科医療機関連携加算を評価し、医科歯科連携にインセンティブを与える施策も積極的に行うべきである。
「か強診」には、歯科の今後にとって重要な項目が評価されており、それは希望する医療機関で取り組めるようにすべきである。国民と歯科医療の将来のため,多くの医療機関で行えるよう「か強診」の改善が図られることを望む。
2017年3月1日
東京歯科保険医協会
政策委員長 坪田有史

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会長年頭所感「保険でよい医療は可能か?」

2017年 1月 1日 : 理事会声明

会長年頭所感

「保険でよい医療は可能か?」

 

 

 

 

 

 

謹賀新年
昨年は、トランプ氏とドゥテルテ氏の二人の暴言王が注目を浴びました。
二人とも口が悪いのに、なぜ多くの人から支持をされたのでしょうか。
私が思うには、理想ばかり語る人間を信じられなくなってしまったからではないでしょうか。しかし、すべての人を満足させられる人物も神でない限り不可能でしょう。多くの人は、幸福の袋は大きく、不満の袋は小さいものです。つまり、皆が少しの幸福を得るためには、大きな不満に耐える必要があります。日本の国民皆保険制度も、世界ではトップクラスだとWHOは認めていますが、身近で運用している私たちは多くの問題点を知っています。その課題をクリアするためには、利害関係にある者同士が、我意を通すだけでなく共助の姿勢で臨む必要があります。つまり、保険医と患者と行政の三者が、多くの妥協点を抱えながらも、少しの福を得る方法を見つけ出すことが必要なのかもしれません。
私も、若い頃は理不尽な保険制度に見切りをつけて、自由診療だけで歯科医業を生業にしたいと考えた時期がありました。そのためには、誰よりも高いスキルを身につけなければ、患者さんに納得してもらえないと考えました。しかし、口腔という狭い範囲でも、エンド、ペリオ、抜歯、クラウンブリッジ、デンチャーなど覚えることがたくさんあり、そこには得手不得手が起こってしまいます。そもそも、自費だけで生計を立てるという発想は、限られた高所得者だけを相手にする差別的な医療の考え方だと思うようになりました。より多くの患者さんの口腔管理を行うためには、治療ではなく予防医学を発展させなければなりません。予防が保険に導入され、それだけで生計が立てられるほうが、患者も歯科医も幸せだし、医療費も増えすぎず行政も納得できるはずです。ただ、疾病保険に予防を入れるのは難しく、もし入ったとしても、低い評価でしかないと考えていました。しかし、昨年の改定で導入された「か強診」は、施設基準の問題はあるものの、各ライフステージにおいて重症化予防を行うという方向性は好感がもてるし、評価も悪くないと思います。
 「予防は歯科衛生士の仕事だ」と指摘される先生もおられますが、疾病予防管理は歯科医の1番の業務だと思います。それにより、「抜いて、削って、被せる」という歯科医の3大悪イメージは払拭でき、内科医が薬で高血圧のコントロールをするのと同じように、スキルの差を減らし、より多くの患者に高い効果を生み出すことができます。歯科医師へのバッシングは減り、地位向上にも繋がります。
これは、まさしく「保険で良い医療」そのものだと思いませんか?
ただ、病気がなくなっていくと、歯科医師不要論が巻き起こるかもしれませんので、歯科医の需給問題が大事になってきます。2030年頃までは、在宅診療の需要も多く、外来との両立が求められてくることでしょう。在宅での診療は容易ではありませんが、患者のニーズに応えていくことこそが、医療人の使命ではないでしょうか。
こんな綺麗ごとを二人の暴言王が提案するとしたら、どんな発表となるでしょうか?
 「全国民はかかりつけ歯科医をひとり選び、その医院に毎月の保険料を支払う代わりに最後まで口腔管理を委ねられる権利を取得できる。治療にかかる費用はすべて毎月の保険料で賄う」こんな考え方が、かかりつけ歯科医機能の根底にあるかもしれないということに、注意しながら先を見据えて検討しなければなりません。

2017年1月1日

東京歯科保険医協会会長

松島良次

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政策委員長談話「 あるべき地域包括ケアシステムを踏まえた評価を求める」

2016年 12月 8日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

政策委員長談話「 あるべき地域包括ケアシステムを踏まえた評価を求める」

2016年、「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」(以下、「か強診」)は、地域包括ケアシステムに歯科を位置付けるものとして新設された。新設されて以降、「か強診」と地域包括ケアシステムとの関連についてはさまざまな意見があるが、「か強診」の評価は地域包括ケアシステムそのものの評価とは別に考える必要がある。
現在、国が進めている地域包括ケアシステムは、社会保障費の削減を前提としたものであり、決して手放しで賛成できるものではない。しかし、現実には制度が運営されており、医療、介護、福祉が有機的な繋がりを持ち、地域住民に対するサービスの提供が始まっている。この現状において、歯科の診療報酬上による評価で地域包括ケアシステムと具体的に密接な関連がある項目は「か強診」のみである。もし、「か強診」を否定するならば、地域包括ケアシステム自体への歯科の参画すらも否定することとなりかねない。背景にある少子高齢化、超高齢社会、人口減などの問題を抱える我が国の将来に加え,疾病構造の変化が速いスピードで進んでいる歯科の将来を考慮に入れるべきである。したがって、これらの現実を考えれば地域包括ケアシステムの根本的な問題点については改善を求めつつ、「か強診」を現場に合わせて改善することが、現実的な対応と考える。
第1に、改善をすべき問題として、患者側の視点が欠如していることである。例えば、算定開始時期の問題がある。継続管理を行うには、かかりつけとして通院したいという患者の希望があることが前提である。他方、患者にその判断をする時間を与えるためにも「か強診」の点数の算定開始には一定期間の通院が担保されるべきである。
また、高点数である以上、患者が納得して治療を受けることや、歯科医師側として患者に適切な継続管理を行う意思を示すためにも、患者の同意書や署名も必要だろう。
第2に、施設基準も改善が必要だ。AEDと口腔外バキュームは「外来環」で評価されるべきであり、「か強診」の施設基準からは外すべきである。同時に「外来環」の評価を高めることも必要となる。また、「か強診」の施設基準とすべきは「医管」にある施設基準の内容ではないかと考える。なお、他職種から照会があった場合に、治療経過などの情報提供を適切に行える体制も必要である。
これらの改善を行うと同時に必要なのは、訪問診療を行っていないが小児や高齢者などに対して「かかりつけの歯科医」として継続管理を行い、地域医療に寄与している医療機関に対する評価である。このような医療機関の不断の努力が地域医療の裾野を広げていることを厚労省は理解し、評価すべきだ。
すべての歯科診療所が対象ではないが、「か強診」には前述したさまざまな問題点がある。しかし、今後の歯科全体のあり方や方向性にも関わる点も見逃せない。例えば、「か強診」が重症化および再発予防を主体としていること、継続管理において包括点数を採用していることなどである。これらは歯科の疾病構造の変化に対応するとともに、定期・継続管理時の通院に見通しをつけることになる。
協会は、現行「か強診」の改善を求めるとともに、地域医療に貢献しているすべての「かかりつけの歯科医」が評価されるよう、診療報酬の改善を求めていくものである。
2016年12月8日
東京歯科保険医協会
政策委員長 坪田有史

 

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政策委員長談話「疾病構造に対応した適切な診療報酬を求めたい」/機関紙2016年9月1日号(№558)2面掲載

2016年 8月 23日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

政策委員長談話

「疾病構造に対応した適切な診療報酬を求めたい」

 6月15日にレセプト情報・特定健診等情報データベース(NDB)を活用した2015年における「社会医療診療行為別統計」が公表された。昨年までの社会医療診療行為別調査と比べ歯科の件数が約23倍と大幅に増えたため、より実態に近い数字になったと言える。統計の結果は、近年の傾向ではあるが、前年に比べ1日当たりの点数は増えたが実日数は減ったため、1件当たりの点数は前年比25.2点減少し1,228点となった。

1件当たりの点数の内訳をみると、例年と同様に補綴の点数の減少が続いている。昨年の中医協で報告された若年者のう蝕の減少や高齢者の残存歯数の増加(欠損の減少)から、補綴が必要な患者数が減った「疾病構造の変化」が大きいのだろう。東京都福祉保健局の「東京都の歯科保険(平成27年11月)」でも、12歳児の1人平均のう蝕の数を示すDMF歯数は平成6年度で3.64本であったが平成26年度は0.88本に激減している。患者の治療時でも、疾病を治療することよりも重症化予防に努めるケースを多く経験するようになった。

 2016年度改定では、重症化予防に対する評価として、エナメル質初期う蝕に対するフッ化物歯面塗布処置、摂食機能障害を有する患者への訪問口腔リハの新設やSPTの要件緩和が行われた。疾病構造の変化への対応であり評価したい。しかし、評価の在り方として、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所を届出しているか否かで点数が変わることなど多くの点で疑問が多い。

 疾病構造に対応した適切な保険医療を提供するためにも、希望した患者に本当の意味での「かかりつけ」として継続管理が行えるように、適切な評価を求めていきたい。

 

2016年8月22

東京歯科保険医協会

政策委員長 坪田有史

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第44回定期総会「決議」/機関紙2016年7月1日号(№556)3面掲載

2016年 6月 19日 : 協会ニュース, 理事会声明

第44回定期総会「決議」

2016年4月14日、熊本県・大分県を震源とするマグニチュード7を超える大きな地震が発生した。発災後2カ月以上経過したが、住み慣れた地域に戻れない被災者もいまだ多い。被災地では日常生活を取り戻すため仮設住宅などの提供・支援、道路・河川施設などの整備が急務であり、復旧・復興に向けた迅速な対応が政府に求められている。 昨年、安全保障関連法が大混乱の中、国会で強行採決された。国民への説明はいまだに十分にされず政府への不信は拭えないままとなっている。医療においては昨年成立した医療保険制度改革関連法により、入院時食事療養費の自己負担額引上げや75歳以上の保険料負担、紹介状なしの大病院受診の定額負担など、新たな患者負担増が続いている。医療費適正化の名のもとに国民にその責任を転嫁していることは看過できない問題である。 また、経済状態の悪化を理由とした消費税の再増税延期は、政府が行ってきた経済政策の失敗の結果であり、そのことを理由に社会保障制度充実の先送りは許されない。今こそ格差・貧困の拡大や雇用の不安定化による生活不安を根底から立て直す政策を行うべきである。 いま、歯科医療機関の経営は厳しい状況にある。今年実施された歯科診療報酬改定では、安心・安全の歯科医療を患者・国民に継続的に提供できる内容とはなっていない。特に、新設された「かかりつけ歯科医機能強化型診療所」は、歯科医療機関を施設基準で区別し、本来患者が求める「かかりつけ」を無視した評価になっている。改めて、歯科診療報酬の改善を求めるものである。 私たちは、政府が「骨太の方針2016」で示した社会保障削減策を推し進める動きに対し断固反対し、国民の生活と充実した医療の実現に向けた運動を国民とともに力を合わせ、以下の要求を表明する。

一.わが国の社会保障を後退させず、世界の国々が模範とする社会保障制度を充実させること。 一.高齢者の医療保険や介護保険の負担金を引き下げること。 一.歯科医療機関の経営を抜本的に改善するため歯科診療報酬を引き上げること。 一.医療への消費税非課税制度を、ゼロ税率などに改めること。 一.保険医を萎縮診療に誘導し、患者の受療権を侵害する高点数を理由とした一切の指導を行わないこと。 一.生命と健康を脅かすものを排除し、平和を尊ぶ社会を目指すこと。 2016年6月19日 東京歯科保険医協会 第44回定期総会 総会背後IMG_2736           詳しく読む

地域包括ケアシステムをめぐり地域医療部長談話を発表/「食べること」を中心とした地域包括ケアシステムを望む

2016年 6月 10日 : Featured, 理事会声明

☆ 高齢社会の中で歯科がはたすべき役割 ☆

昨年、当協会が行った「要介護高齢者の口腔内状況調査」では、「う蝕がある」が7割を超え、「歯周病がある」が9割弱、「口腔状況から判断すると義歯の使用が必要」が3割を超えるなど要介護高齢者の口腔状況が、悪いまま放置されていることが浮き彫りになった。

また歯科診療所からは「ケアマネジャーやヘルパーは歯科を理解していない」「介護職は要介護高齢者の口腔を見ていない」などの声がある一方で、介護職からは「もっと歯科が関わってほしい」「歯科は入れ歯を作るが、食べられるようにしてくれない」などの声がある。

これらは、地域の保健・福祉・介護の中に歯科が位置付けられていない状況を如実に示している。歯科が関わることで歯科疾患の早期発見、早期治療だけでなく、誤嚥性肺炎など全身に関わる疾患の予防や「食べること」を改善することもできる。

このような現状、背景を勘案し、国が進めている地域包括ケアシステムの問題点と歯科の関わりについて、当協会の馬場安彦地域医療部長が本日6月10日付で談話を作成したので、以下に紹介する。

【地域医療部長談話】

「食べること」を中心とした地域包括ケアシステムを望む / 食べることは生きること

人は食べなくては生きていけない。食べるためには、摂食・咀嚼・嚥下をする必要がある。しっかり食べることは、障害や病気の方、高齢者だけでなく全ての国民にとって生きていくうえで重要なことである。この重要なことに、一番関わるのが歯科である。現在は、医療としての関わりが中心となっているが、保健・福祉・介護の面からも、歯科が関わることで、元気な高齢者を増やすことになり、患者・国民からの信頼を得られることになる。

◆医療費削減ありきの地域包括ケアシステムに反対

 国は「高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制」として地域包括ケアシステムを位置付けている。理念的には賛成できるが、実際には「自助・互助」を中心として、国の負担を減らし、代わりに患者・国民の負担を増やそうとしている。医療費削減を目的とするような地域包括ケアシステムには医療人として反対する。

◆歯科から創る「食べること」を中心とした地域でのネットワーク

「食べること」を中心とした地域でのネットワークは、歯科医師が中心となって作っていくべきである。地域で包括的なネットワークを構築していくためには、医療だけでなく、保健・福祉・介護の分野にも関わっていく必要がある。しかしながら、現状では保健・福祉・介護の分野では口腔状況の把握はほとんどされておらず、食べる能力のある患者や高齢者が食べられない状況に置かれていることも見受けられる。

協会では、国会内学習会、東京都への予算要望などを通じて、「介護認定の口腔状況チェックを強化し、必要に応じて歯科主治医への紹介を義務付ける」など、歯科が様々な分野に関わっていけるよう要望をしている。しかしながら、「歯科がもっと関わってほしい」との患者・国民からの声がなければ、現状を変えていくことは難しい。変えるためには、歯科医師一人ひとりが、国民に「歯科ができること」をもっと伝えていく必要がある。

まずは診療所がある地域の保健・福祉・介護の職種、医療関係職種、そして、来院してくれる患者に対して、歯科医師・歯科医院として何ができるのか自ら伝えていくことから始め、どの歯科医院でも口腔内の治療を行うだけでなく、「食べること」を診られるようにしていかないといけない。患者・国民に喜ばれる「食べること」を中心とした地域でのネットワークが地域包括ケアシステムの中に位置付けられるよう歯科から働きかけていこう。

 

2016年6月10日

東京歯科保険医協会

地域医療部長  馬場安彦

地域医療部長談話イメージ写真

 

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