【教えて！会長!! Vol.78】　ＰＥＥＫ冠の基本的な考え方

◆日本補綴歯科学会からＰＥＥＫ冠に関して発表があったそうですが。

Ａ　12月１日発行の「東京歯科保険医新聞」第645号「『ＰＥＥＫ 』について」に引き続き、会員から多数の問い合わせがある「ＰＥＥＫ冠」について今回も取り上げます。2023年12月付けで公益社団法人日本補綴歯科学会（以下、補綴学会）から「ＰＥＥＫ冠に関する基本的な考え方（第１報）」（以下、「ＰＥＥＫ冠の考え方」）が発表されました。詳細は、補綴学会のホームページを参照していただくこととして、その内容をピックアップして紹介します。なお、「ＰＥＥＫ冠の考え方」は「1.概要」、「2.保険診療におけるＰＥＥＫ冠について」、「3.ＰＥＥＫ冠の製作」、の３項目で構成されています。

◆「概要の記載」はどのようなものでしょうか。

Ａ　まず「概要」では、以下のようにＰＥＥＫ冠の特徴を記載しています。「ＰＥＥＫ冠は、非金属性のＰＥＥＫ（ポリエーテルエーテルケトン）を材料としてＣＡＤ／ＣＡＭシステムを用いて歯冠修復する医療技術である。ＰＥＥＫは生体安全性が高く、高強度で破折リスクが少ない材料。生体親和性が高く、成分の溶出量が少なく、金属アレルギー患者にも適用できる」とし、続けて「一方、ハイブリッドレジンと比較して、高い破壊靱性があるため、支台歯形成においてＣＡＤ／ＣＡＭ冠に比べて、全部金属冠程度に歯質削除量が少なく咬合面やマージン部の厚みが小さくても破折しにくい。従って、上下顎大臼歯に適用可能である。歯冠色にすることはできるが、光透過性を付与することが困難な材料である、現行のＣＡＤ／ＣＡＭ冠に相当するような審美性は有していない。20症例の最後方臼歯を含む大臼歯（23装置中11装置は最後方大臼歯）に装着し、6カ月の経過観察で脱離、破折はなく、咬合接触が維持され治療法として有効であることが報告され、装着後２年の経過観察でも破折や脱離は認められていない」としています。

◆「保険診療におけるＰＥＥＫ冠について」は。

Ａ　保険診療に関しては、「適応症は、保持力に十分な歯冠高径があること、過度な咬合圧が加わらないこと等が求められる。部分床義歯の支台歯については、適応症とするためのエビデンスが得られていない。適応症は、大臼歯の単冠症例で上下顎両側の大臼歯。第二大臼歯が欠損して事実上の最後方大臼歯になった第一大臼歯も適用」としています。

◆「ＰＥＥＫ冠の製作」については。

Ａ　ＰＥＥＫ冠の製作の記載は、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠との相違点にアンダーラインを付記して説明しています。「支台歯形成は、1.0〜1.5㎜以上の咬合面クリアランス。軸面テーパーは片側6〜10°の範囲におさめる。マージン形態は、ディープシャンファーとし、そのクリアランスは、軸面で1.0㎜以上、辺縁部で約0.8㎜以上にする。鋭利な部分がないように丸みを帯びた形状にする。研磨は、シリコーンポイント後につや出し用研磨剤を用いてバフ研磨を行う」としています。続けて「装着は、接着性レジンセメントを使用することが必須であり、（1）口腔内試適後、ＰＥＥＫ冠内面を弱圧下（0.1〜0.2MPa）でアルミナサンドブラスト処理することが必須である、（2）乾燥後に専用プライマーを塗布し光照射を行う（ＰＥＥＫは光透過性がないため）、（3）乾燥後に接着性レジンセメントをＰＥＥＫ冠内面に塗布して装着する、（4）ＰＥＥＫは光透過性がないため光照射によるクラウン内面の重合は期待できないため化学重合型かデュアルキュア型のセメントを使用する。トレーサビリティシールの管理は、診療録に貼付するなど、保存して管理すること」などとしています。

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以上、補綴学会の「ＰＥＥＫ冠の考え方」について、紙面の都合もあり改変、ピックアップしながら紹介しました。既に、ＰＥＥＫ冠の内面への接着レジンセメントの接着が困難であることや弾性率が低いため、外力で撓たわみやすく、脱離・脱落の可能性が低くないのでは、との懸念が指摘されています。臨床エビデンスも十分とはいえないため、今後、眼前の患者さんに説明できる高いエビデンスの蓄積が望まれます。

東京歯科保険協会

会長　　坪田有史

（東京歯科保険医新聞2024年1月号8面掲載）

＜東京歯科保険医新聞2023年12月号8面掲載＞

▼PEEKに関する過去の「教えて！会長!!」はコチラ
【教えて！会長!! Vol.53】PEEKによる大臼歯歯冠修復物

◆12月から保険適用となった「ＰＥＥＫ」とは。

11月22日の中医協でＣＡＤ／ＣＡＭ冠材料（Ⅴ）として「松風ブロックＰＥＥＫ」レジンブロックが保険医療材料として承認されました（本紙２面に関連記事）。「ポリエーテルエーテルケトン」の頭文字で「ＰＥＥＫ」と呼称されます。熱可塑性樹脂の中に機械的強度や耐熱性に優れたエンジニアリングプラスチックがあり、さらに優れた性能を有するものがスーパーエンジニアリングプラスチックと分類され、その中に「ＰＥＥＫ」は位置しています。この「ＰＥＥＫ」ですが、その優れた性能から金属の代替材料として医療機器、自動車部品などでも注目されています。すでに歯科領域では前装冠のコーピングやインプラント上部構造用フレームとして使用され、その生体安全性や口腔内環境に適した材料といわれています。その理由として、高い機械的強度、高靱性（割れにくく粘り強さを持つ）、耐摩耗性があり、吸水性が低い、耐熱性があり衝撃吸収能を有し、密度が金属材料やジルコニアと比較して小さいため、非常に軽いなどの特徴があるためです。

◆２年に１度の診療報酬改定前年の12月１日から保険適用となるのはなぜですか。

2年ごとの診療報酬改定ではない3・6・9・12月に保険適用になることを「期中収載」と呼称しています。日本補綴歯科学会が2022年度診療報酬改定に向け、21年に保険未収載技術として「ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）による大臼歯歯冠修復物」の申請技術名で医療技術評価提案書を提出しています。22年度改定の時には「ＰＥＥＫ」のレジンブロックが保険医療材料ではないため、医療技術評価分科会では評価されませんでした。今回、保険医療材料等専門組織で「『松風ブロックＰＥＥＫ』レジンブロック」が可と判定され、中医協において承認されました。なお、24年度改定に向けて日本補綴歯科学会が申請技術名「ＰＥＥＫによる大臼歯歯冠修復物」で再度提出していますが、24年度改定の提案書が反映された訳ではありません。また、22・23年の「骨太の方針」に「市場価格に左右されない歯科用材料の導入を推進する」と明記されました。これが、本適用に影響したと推測されます。今後、比較的早期に「ＰＥＥＫ」レジンブロックを販売している他メーカーの製品が保険適用されるでしょう。

◆臨床上のエビデンスについて。

広島大学で行われた20名23ケースの大臼歯の6カ月の臨床追跡調査が報告されています。その結果は、臨床的に問題がなく、金属によるクラウンの代替材料として期待できるとされています。そのほかの臨床研究の報告は現時点では見つけられないため、20名23ケースの半年の臨床応用の結果のみで、保険適用が承認されたこととなります。今後、患者さんに説明できる高いエビデンスとなる臨床研究が報告されることに期待します。

東京歯科保険協会
会長　坪田有史
（東京歯科保険医新聞2023年12月号8面掲載）

日弁連が最近の人権と医療、医療のアクセス権に関する「決議」を発表したようですが、その経緯、主な内容について。

政府は本年7月25日に、「令和６年度予算の概算要求に当たっての基本的な方針について」（以下、「概算要求基準」）を閣議決定しました。そこには、社会保障費の伸びを抑制する方針を明記
しています。その方針を背景として本年10月６日、日本弁護士連合会（日弁連／小林元治会長）が「人権としての『医療のアクセス』が保障される社会の実現を目指す決議」を発表しました。以下に、その抜粋をご紹介します。なお、ネット上には全文が掲載されていますので、ぜひご一読していただきたいと思います。
◆ 「決議」抜粋

「国民健康保険の滞納者は約195万世帯、全利用世帯中の約11％におよぶ。民間の調査によれば、保険料滞納や窓口負担が払えないなどの経済的理由から医療を受けることができずにいのちを落とす人が後を絶たない。（略）国や地方自治体には、人権としての医療へのアクセス権を実効的に補
償するため、医療保険制度、医療提供体制、公衆衛生体制などを整備、拡充する責務がある。（略）当連合会は、国及び地方自治体に対し、医療へのアクセス権を保障するため、医療費日弁連の10.６「決議」抑制ありきの政策を転換して、次の諸施策を実施することを求める。　　　　　
１　誰もが必要な医療を受けられる医療保険制度の構築
経済的理由等により医療へのアクセスが阻害されることのないよう、⑴必要な医療を受けられずに多くのいのちが失われている危機的状況を踏まえ、医療費の窓口負担のない対象者の範囲の拡大を行うこと⑵多くの保険料滞納世帯が存在することを踏まえ、国民健康保険料の減免範囲を拡大するとともに、（略）保険料についても応能負担を貫徹する施策を速やかに行うこと⑶保険料滞納者にも正規の保険証を交付するとともに、マイナンバーカードと健康保険証の一体化に大きな不安を抱く市民も多いことも踏まえ、現行のままの健康保険証を選択する権利を認めること　　　　　　
２　医療提供体制の充実　
３　公衆衛生体制の充実　
４　地域を支える存在としての医療・公衆衛生の重要性　　　　　　　　　　
５　社会構造上の要因と公的取組

（略）当連合会は、医療と法的支援の相互の協働によって個人の権利を擁護することの重要性に鑑み、今後はより一層、医療関係者との連携を広げ、（略）医療者を起点とした前記の社会的要因に対する取組との協働を進めつつ、人権としての医療へのアクセスを保障するため、力を尽くす決
意である。
以上のとおり決議する。
2023年（令和5年）10月6日

日本弁護士連合会
　

東京歯科保険協会

会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年11月号11面掲載）

２０２４年度診療報酬改定の進捗状況を教えてください。

本年８月30日に開催された第553回中央社会保険医療協議会総会（以下、中医協）において、本年月から行われてきた２０２４年度（令和６年度）診療報酬改定の論点や議論などが整理されました。
これらで整理された内容により、２０２４年度改定に向けた具体的な議論がさらに進み、具体的な改定内容が決まっていきます。
なお、厚生労働省のホームページに資料が掲載されていますので、検索していただければ詳細を確認できます。
多くの項目が取り上げられていますが、本稿では、いくつかの項目をピックアップして改定内容について推測してみます。中医協の資料には、各項目での「現状と課題」のあとに「論点」「主な意見」が記載されています。以下に、例としてかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（以下、か強診）、口腔機能管理料、歯科衛生実地指導料（以下、実地指）についての記載を示します。
【歯科医療提供体制】　　　
１．現状と課題／か強診について
・ライフステージに応じた継続的な口腔の管理や医療安全の取組、連携に係る取組に積極的に取り組む歯科医療機関として、平成28年度診療報酬改定においてか強診を新設し、以降施設基準の見直しなどが行われており、施設基準の届出医療機関数は年々増加している。
・か強診の施設基準には歯科疾患の重症化予防や歯科訪問診療に関する実績要件などが必須とされており、小児の歯科治療に関する要件は設定されていない。
《論点》
・かかりつけ歯科医に求められる機能や病院における歯科医療など、歯科医療機関の機能・役割に応じた評価について、どのように考えるか。
《主な意見》
・ライフコースに応じた歯科疾患の重症化予防や地域包括ケアシステムにおける連携などが重要であり、か強診にはこれらの役割が求められている。一方で患者にとっては、か強診とそれ以外の歯科診療所の違いが分かりにくいという指摘もあり、か強診がどのような役割を担うべきか考える必
要がある。

・歯科医療機関の機能分化や連携を適切にすすめ、地域の状況に応じた歯科医療提供体制を構築すためにも、在宅歯科医療、医療安全や院内感染対策など関連する施設基準を整理・検討すべき。
◆私の推測
厚労省側は政策として、か強診の届出医療機関数を増やしたいのか、抑制したいのかなどの方向性が不明である。
厚労省が示す論点からは、小児の歯科治療の実績について追加されるなど施設基準の変更が行われる可能性があり、歯科医師側からみるとか強診の施設基準は厳しくなる可能性がある。

２．現状と課題／口腔機能管理について　　　　　
・小児および高齢者に対する口腔機能管理については、２０２２年度（令和４年度）診療報酬改定において対象患者の見直しを行ったが、算定状況は低調である。
《論点》
・口腔疾患の重症化予防や年齢に応じた口腔機能管理をさらに推進するため、診療報酬のあり方について、どのように考えるか。
《主な意見》
・口腔機能の管理については、口腔機能管理の中で行われる口腔機能獲得や口腔機能向上のための訓練に対する評価について検討すべき。　　　　　　　　　　
◆私の推測
厚労省側は小児および高齢者に対する口腔機能管理について、算定数を増やすための方策を提示するものと考えられる。
また、以前からの課題とされていたが、診断して病名をつけた後、口腔機能に対する訓練の評価が新設されるかについて注目される。

３．現状と課題／実地指について
・歯科衛生士による実地指導を評価した実地指は、平成８ 年に新設されて以降、平成22年の障がい者に対する実地指導の評価新設を除き、大きな見直しは行われていない。
《主な意見》
・歯科衛生士による実地指は重症化予防の観点から非常に重要である。近年は、ブラッシング方法の指導等だけでなく口腔機能や生活習慣などの観点からも歯科保健指導が行われており、実態に応じた評価を検討すべき。
◆私の推測
歯科衛生士の雇用などに関して様々な問題が生じていることに対して実地指を変更するが、影響率が高くなるので実地指の点数を単純に増点することは困難な状況であり、時間要件、あるいは内容によって応じた点数配分が設定されるといった見直しが行われると推測される。

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協会は、今後も２０２４年度診療報酬改定について検討し、よりよい改定が行われるよう行政側に要望していきますので、ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会
会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年10月号８面掲載）