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政策委員長談話「歯科の役割が発揮できず、細かすぎて混乱を生む改定」/機関紙2018年3月1日号(№576)1面掲載

2018年 3月 1日 : Featured, 協会ニュース, 政策委員会, 理事会声明

 

政策委員長談話「歯科の役割が発揮できず、細かすぎて混乱を生む改定」

◆コストを考慮しない院内感染防止対策の評価

 次期改定では、院内感染防止対策の施設基準を新設するが、初・再診料や歯科訪問診療料などの基本診療料を算定するために、施設基準の届出を必要としたのは問題である。包括して評価するのではなく、別項目を作り評価すべきだ。

 2007年7月18日、中医協診療報酬基本問題小委員会での「平成18年度医療安全に関するコスト調査業務」では、外来患者1人1回あたりの院内感染防止対策に必要なコストは、有床診療所並みの268.16円とされている。今回の引き上げはそれには遠く及ばない額であり、さらなる引き上げを要求する。

◆継続管理できない患者を生むか強診・歯援診見直し

 地域包括ケアシステムの構築のため診療情報連携共有料が新設された。これにより、患者の服薬状況などの情報提供を医科に依頼しやすくなった。医科歯科連携を推進する観点から、協会が繰返し厚労省へ要望した内容の反映であり、評価したい。

 しかし、か強診や歯援診は、施設基準に、訪問診療、SPTおよびエナメル質初期う蝕の管理などの算定実績や多職種連携に係る会議への参加などの地域連携に関する実績が追加され、要件が一段と厳しくなった。届出をできるところとできないところの差がはっきりし、選別が図られた。 

 2年の経過措置があるとはいえ、改定前のか強診や歯援診の歯科医療機関が全て新しい要件を満たせるかは不透明である。特に、新しいか強診の施設基準を届出できない場合は、SPT(Ⅱ)で診ていた患者の継続管理ができなくなり、国に対策を求める。

◆口腔機能管理加算のハードルが高く患者に提供できない

 また、口腔機能の評価として老化などにより口腔機能が低下した患者に対する口腔機能管理加算が新設された。疾病構造の変化に対応した評価ではある。しかし、答申で示された算定要件は、学会の診断基準より厳しく舌圧検査、咬合圧検査、咀嚼能力検査などを行うことが必須条件とされている。高価器材の購入を施設基準や算定要件にする手法には違和感を覚える。学会の基準を超えた過度なハードルを課し、患者に提供できない問題を生むことには反対である。

◆医療費削減をやめ役割が発揮できる改定を

 全身麻酔下で手術を行う場合は口腔管理がスタンダードになりつつあるなど、歯科が果たすべき役割が大きくなっている。改定では医科歯科連携が評価された。

 しかし、医療費削減政策で歯科の改定率はわずか0.69%に留まっており、その結果新しい項目ができても算定要件には高いハードルが課せられ、多くの医療機関では取り組めなくなるなど歯科の役割が発揮しづらい改定内容になっている。また、点数表も細かく複雑になり、混乱を生じかねない。

 本談話は、必要な患者に歯科医療を提供する視点から、適切な改定を求めるものである。

2018年3月1日

東京歯科保険医協会

 政策委員長 松島良次

 

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政策委員長談話「 “引き下げありき”の 財務省提案は撤回せよ」/機関紙2017年11月1日号(№572)2面掲載

2017年 10月 27日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

政策委員長談話「“引き下げありき”の財務省提案は撤回せよ」

財務省は10月25日、財政制度等審議会財政制度分科会で、次期診療報酬改定の引き下げを提案した。今後、高齢者がさらに増加し、医療の重要性が一層求められているにもかかわらず、「引き下げありき」の財務省に対し提案を取り下げるとともに、必要な財源を確保するよう求めるものである。
財務省は、過去10年間の雇用者報酬の伸びが年平均0.2%であるのに対し、国民医療費が2.5%だとして「診療報酬改定1回当たり2%半ば以上のマイナス改定が必要」だとした。
しかし2002年以降の診療報酬ネット改定率は、累計マイナス10%である。現場では経費節減や設備投資の先送りで何とか乗り切ってきたのが実態だ。
また、そもそも診療報酬は医療機関の収入だけでなく、社会保障制度を通じ国が国民に提供する医療の質と内容を規定するものだ。経済の問題を優先した安易な削減はそもそも行うべきではない。また診療報酬には、人件費や様々な経費に加え、将来にわたって医療を継続するのに必要な費用も含まれている。このため現場を無視した削減は、将来にわたる医療崩壊の危険をも生じさせることになる。
来年は医療・介護の同時改定であり、増加する高齢者を地域でどのように支えるかの対応が大きなテーマになっている。口腔疾患と全身疾患の関係にも関心が高まり十分な手当が必要だ。「マイナス改定」では必要な医療の提供が出来ないのは明らかだ。
厳しい財源の中、次期診療報酬改定を少しでも良い内容にしようと中医協では論議が進んでいる真最中であり、こういった中での財務省の「マイナス改定」提案は、関係者の努力に水を差すものである。
東京歯科保険医協会は、国民に保険で良い歯科医療を提供するために、次期診療報酬改定での大幅な引き上げを改めて要求する。   
2017年10月27日
東京歯科保険医協会
政策委員長  松島良次

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理事会声明「ハンドピース滅菌問題解決の方策を国に求める」/機関紙2017年10月1日号(№571)3面掲載

2017年 9月 28日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明, 運動本部

理事会声明「 ハンドピース滅菌問題解決の方策を国に求める」

2017年5月30日に厚生労働科学研究費補助金研究「歯科ユニット給水システム純水化装置の開発に関する研究」が公表された。この研究の中で、「使用済みハンドピースを患者毎に交換、滅菌している医療機関は半数の医療機関に留まっている」旨の報告がされた。

2017年7月5日付の読売新聞はこのことを、「未だに半数の歯科医院が、前の患者さんに使用したハンドピースを何もせずにそのまま使用している」と国民に誤解を招く記事として報道した。協会は本紙八月号で強く抗議をしたところである。

9月4日に厚生労働省は歯科保健課長名により「歯科医療機関における院内感染対策の周知について」を通知した。通知は、「都道府県に、使用したハンドピースは患者毎に交換し、オートクレーブ滅菌処理などの院内感染対策を取り組むよう歯科医療機関に周知すると共に、各保健所には歯科診療所の立入検査の際には、これらの衛生管理を重点検査項目とし、公衆衛生上重大な危害が生ずる恐れがある場合には歯科医療機関および歯科医師に対し指導を徹底すると共に厚労省に報告すること」を求める厳しい内容である。

2009年8月に協会が実施した開業歯科医院を対象とした院内感染予防対策会員アンケートでは、オートクレーブやケミクレーブなどを使用する医療機関は九五%を超えていることや、グルタラールなどの滅菌薬剤を多くの医療機関が使用していることがわかる。歯科診療所では診療報酬上の裏付けがない中、その時点でのふさわしい感染予防対策を行ってきた。

感染予防対策に係る費用としては、オートクレーブ滅菌処理で劣化するハンドピースや各種器具の問題や、滅菌処理を行う人件費など多面的に捉える必要がある。基本診療料でそのすべてを賄うことはきわめて困難で、日本歯科医療管理学会では、「患者1人当たりの院内感染対策費は約1058円」との報告がある。

また、厚労省が「感染予防対策を評価した」と言われる歯科外来診療環境体制加算は、感染対策を純粋に評価したものではなく、偶発症に対する緊急時や医療事故時の対応も課している。さらに、届出医療機関が全国で25.6%(平成29年6月1日時点)でしかない現実は、感染予防対策に役に立っていないと言える。

国は早急に必要な原価計算などを行った上で、診療報酬上で感染予防対策を評価した点数を新設すべきである。また、感染予防対策に必要な器材の購入や人の配置に係る費用を軽減するために、補助金や基金の創設などの手当を早急に検討いただきたい。それと並行して、安価で滅菌処理をしても劣化をしないエアータービンや手狭な歯科診療所でも設置ができるオートクレーブやウォッシャーディスインフェクターなどの開発が必要だと考える。国は産業界や大学などの研究機関と共同で開発を進めるようリーダーシップを発揮すべきである。

協会は、スタンダードプリコーションへの歯科医療機関の理解と実践を促すために尽力する。それと同時に、将来にわたって国民皆保険制度を維持し、安心・安全な歯科医療を提供するための方策を患者と共に国に求める。

2017年9月28日

東京歯科保険医協会

理事会

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会長談話「政府への評価が問われ、日本の未来の方向を占う選挙」/機関紙2017年10月1日号(№571)2面掲載

2017年 9月 28日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

会長談話「政府への評価が問われ、日本の未来の方向を占う選挙」

安倍首相が9月25日、首相官邸で記者会見を開き、9月28日召集の臨時国会で、冒頭に衆議院を解散して総選挙を行う意向を正式に表明した。

それを受け、総選挙は10月10日公示、10月22日投開票となった。さらに安倍首相は会見で、この解散を「国難突破解散」とし、総選挙の大義を消費税増税の使途変更、北朝鮮情勢の2点とした。消費税については、約2兆円を「子育て支援」「教育無償化」のために確保し、『全世代型』の社会保障制度の実現を図るという。また、北朝鮮情勢を「国難」と規定し、北朝鮮への圧力強化路線の堅持を表明した。

しかし、9月26日付の新聞各紙は「国会を軽視し、憲法をあなどる政治姿勢は、安倍政権の体質」(朝日)、「(森友・加計学園問題)実質審議はなくなっても、一連の疑惑に関する首相や政府の説明責任は残る」(読売)「(消費税)使い道の見直しは民進党が既に打ち出している課題だ。解散して信を問うテーマと言うには説得力を欠く」(毎日)、「もろ手を挙げて賛同できる案ではない」(日経)、「歳出拡大は約束するが、財政再建の検討は後回しというだけでは都合が良すぎる」(産経)、「首相は会見で『憲法上問題はない』と強調したが、憲法軽視との誹りは免れまい」(東京)など厳しい意見が並んでいる。

また、共同通信社の全国電話調査(9月23日、24日実施)では、北朝鮮情勢が日増しに緊迫感が高まる中で、衆議院の解散・総選挙によって政治的空白が生じることへの不安の声が上がっており、この時期の解散に64.3%の人が反対している。安倍首相は、2つの大義について「速やかに国民の信を問わねばならない」と訴えた。「速やかに」としているが、消費税の2%増税が予定されているのは2年後である。何故、この時期に国民に信を問わねばならないか理解できず、疑問である。

前回、2014年の総選挙では、経済再興を全面に出し、原発再稼働、集団的自衛権、TPP、痛みを伴う改革など、与野党の主張に明確な争点があったとは評価されていない。さらに戦後最低の投票率52.7%も追い風となり、与党が改憲発議に必要な3分の2を超える議席を確保した。だが、今は社会保障、北朝鮮、年金、景気対策、農業改革、教育改革、あるいは待機児童問題など、対応・対策が急がれる数多くの問題がある。今回の総選挙は、主権者たる国民の良心と政府への評価が問われ、日本の未来の方向を占う重要な選挙となるだろう。

来年は、医療・介護報酬同時改定が行われる。政府は2018年度までの社会保障費の自然増分を毎年5000億円に抑え込む方針で、さらにその方針の期間延長が検討されている。その抑制分は、診療報酬を中心とする旨が、すでに財務省から示されている。だが、「国民生活に関する世論調査(内閣府:2017年6月15日~7月2日実施)」では、政府が力を入れるべき政策としては、「医療・年金等の社会保障の整備(65.1%)」が最も高くなっていた。多くの国民が望んでいる政策は、社会保障の充実であることは明らかだ。

来る総選挙では、自らの一票が今後の日本の方向、そして社会保障への影響を考えて行動することが望まれる。

2017年9月28日

東京歯科保険医協会

会長 坪田有史

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第45回定期総会「決議」/機関紙2017年7月1日号(№568)2面掲載

2017年 6月 18日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

第45回定期総会「決議」

政府は、2017年度政府予算案で、一般会計の総額を前年度当初比0.8%増の97兆4547億円とし、軍事防衛関係費を5年連続増額の5兆1251億円とした。しかし、社会保障費は、2016年度から2018年度の3年間で自然増を1兆5000億円に抑制し、更にその抑制方針を2020年まで継続しようとしている。

伸びの抑制に導入されるのは、70歳以上の高額療養費制度の上限額引き上げ、介護保険利用料の3割負担導入など高齢者を狙い撃ちにした自己負担の引き上げである。このことは、医科よりも低い高齢者の歯科受療率を更に引き下げ、歯科疾患の重症化を招きかねない。患者の負担増を進める動きには反対する。

さらに、歯科医療機関の経営は厳しい。第20回医療経済実態調査結果では、都内23区を集計した1級地の医療収益の伸び率は-1.2%であり、その減収分を歯科材料や医薬品などの経費削減で補っている現状が明らかになった。在宅医療や基礎疾患を持つ高齢者へ歯科治療が重視される中、患者に安心・安全な歯科医療を提供できる体制が脅かされている。歯科診療報酬の引き上げを行うとともに、保険診療に係る仕入れ価格のうち消費税分の負担を強いる損税問題も早期に解決すべきである。

私たちは、社会保障削減策を推し進める動きに断固反対し、国民の生活と歯科医療の充実の実現に向けた運動を国民とともに力を合わせ、以下の要求を表明する。

一.わが国の社会保障を後退させず、世界の国々が模範とする社会保障制度を充実させること。

一.高齢者の医療保険や介護保険の自己負担を引き下げること。

一.歯科医療機関の経営を抜本的に改善するため、歯科診療報酬を引き上げること。

一.社会保険診療に係る消費税非課税制度を、ゼロ税率に改めること。

一.保険医を萎縮診療に誘導し、結果患者の受療権を侵害する高点数を理由とした一切の指導を行わないこと。

一.生命と健康を脅かすものを排除し、平和を尊ぶ社会を目指すこと。                          

2017年6月18日

東京歯科保険医協会

第45回定期総会

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政策委員長談話「需給問題が歯科医師の質の低下に」/機関紙2017年6月1日号(№567)2面掲載

2017年 6月 1日 : Featured, 協会ニュース, 理事会声明

政策委員長主張「需給問題が歯科医師の質の低下に」

本年3月、「第110回歯科医師国家試験」の合格発表があり、新たに1983名の歯科医師が誕生した。

今回の合格率は、全体で65.0%となり、第106回が71.2%で、第107回から第109回までの3年間が63%台であったので久しぶりのアップであった。

◆歯科医師国試合格者数4年連続2000人前後の背景は

一方、合格者数は4年連続2000人前後である。推測ではあるが、直近4年間は合格者数を2000人程度とすることが、初めから決められていたのではないだろうか。来年以降も合格者数に注目していく必要がある。推測が正しければ、合格率は受験者数によって微増減した数字になっているだけで、大きな意味を持たないこととなる。また、過去は資格試験の意味合いが強かった歯科医師国家試験が、近年では競争原理が働く選抜試験の様相を呈している。そのため、大学によっては国家試験の合格率を上げることに注力し、人格的に良質な資質を有する歯科医師を育成する本来の歯学教育の目的が疎かになってはいないだろうか。

◆増加する卒業認定のみ人数と今後

新卒において、出願者数2462人、受験者数1855人、合格者数1426人の結果、不合格者数は429人であった。なお、出願者数と受験者数の差は607人で、前年11月に出願したが、留年、卒業延期、そして国家試験は受験できず卒業認定のみとなった方たちの総数で、その数は年々増加している。特に、いくつかの私立大学で卒業認定日を操作することによって、国家試験を受験することはできないが、卒業はさせるということで、合格率の粉飾を図る戦略を行っていることが疑われる。これらの方たちは、次の第111回では新卒に分類されると考えられ、先送りにしただけに過ぎない。学生を大学から卒業させたということは、間接的に歯科医師国家試験を受験できる知識や技術などを身につけたと判断したことである。したがって、卒業認定のみを行うことは、大学自体が学生の最終目標である歯科医師免許取得のための教育を放棄し、卒業後は免許取得のため、各自で国家試験の勉強をせよと通告したこととなり、責任の所在に大いに疑問がある。

2016年度の29大学歯学部・歯科大学の入学定員数は2449人である。合格者数が2000人前後の現状からみると、前提としての入学定員数が多すぎるのではないだろうか。厚生労働省(以下、「厚労省」)は過去、歯科医師の需給に関して議論を行い、大学の入学・募集定員について数回の提言が出されている。その結果、各大学が取り組み、すでに削減が行われているが、十分なのであろうか。

「第110回歯科医師国家試験」での既卒の受験者数は1094人で不合格者数は637人である。厚労省サイドでは、以前から受験回数制限の議論が行われており、将来的に受験回数が制限される可能性があるが、現時点では、いわゆる国家試験浪人の方たちも多くの方が諦めることはないと思われる。したがって、入学定員数が維持され、2000人の合格者数を続けるならば、大学を卒業しても歯科医師になれない方たちが増え続けることとなる。このことは歯科界のみならず、社会的な問題といっても過言ではない。

◆学生の質か教育内容の差か

一方、最低修業年限の歯科医師国家試験合格率からみると、2010年4月入学者が六年間の教育を受け、2016年3月の「第109回歯科医師国家試験」に合格した比率は、29大学歯学部・歯科大学で平均50.7%、17私立大学に限ると平均42.7%である。全体でも半数の学生が留年や退学などの理由により、いわゆるストレートで歯科医師免許を取得していない。また、私立大学では、最高74.2%から最低13.2%までと、大学間での差が大きい。この原因は、そもそも学生側の質に問題があるのか、医育機関である各大学の教員や教育内容に差があるためか、証左がないため判らず断定できない。しかし、この格差は異常な状態といわれても致し方ない数字である。

◆歯科医療費の総枠拡大と歯科医師の将来の量的供給そして「質」

2014年の歯科医師総数は10万3972人、そのうち医療施設従事者数は10万965人で、人口10万対歯科医師数は81.8人である(厚生労働省「医科・歯科医師・薬剤師調査」)。1970年の人口10万対歯科医師数が35.2人であったので、大幅に増加しているといえる。しかし、世界的にみるとこの数字は多いほうとはいえない。また、歯科医療サービス提供体制の充実のためにさらに歯科医師を増やす必要があるという論理にはなるが、国民皆保険を堅持する立場からいえば、歯科医師が増えれば歯科医療費の総枠拡大が不可避となる。政府が社会保障費の削減を推し進めている現状では、その論理に同意することは困難である。

総人口の減少、あるいは疾病の軽症化などを背景に考えると、現在の歯科医療を持続することだけを進めるならば、歯科医師の需要予測としては厳しい。したがって、将来的に予防や継続管理の充実、在宅歯科医療などにシフトしていかなくてはならない。

このことは、2016年診療報酬改定で「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」も新設、SPTの要件緩和、初期う蝕への評価など、厚労省はすでに動き出している。しかし、変化する歯科的ニーズに対して歯科医療が良好にシフトチェンジできたとしても、将来的な量的供給は今後も現状維持できるのであろうか。

他方、重要なこととして需給問題は歯科医師の質と密接な関係がある。職業として歯科医師を選択する人が減少していることは、私立大学歯学部・歯科大学の競争倍率の低下や大学予備校の発表している偏差値の数値に現れている。入学定員が充足していない大学、また偏差値をインターネットで調べると、46以下とされている大学が複数あるのは厳然たる事実である。

◆協会は新規参入1200名を提言

6年間という長い期間、さらに6年間で卒業できるとは限らず、歯科医師国家試験のハードルも高く、何年も浪人しても歯科医師になれない可能性は現実的にありうる。また、歯科医師になっても「ワーキングプア」が少なくないとメディアから喧伝され、必ずしもイメージがいいとはいえない。私立大学ならば、かかる学費も決して安くない。それらの背景があり、歯科医師を目指す高校生、受験生が多くはないのが、残念ながら現状といえる。

歯科医師全体の質の低下は国民のためにならないことは間違いない。総合的に考えると抜本的な解決のためには、歯科医師の需給から考えることが現実的ではないだろうか。

東京歯科保険医協会は、2010年に発表した「21世紀にふさわしい歯科改革提言」の中で「歯学部の統廃合をすすめ地域偏在をなくし、歯科医師の新規参入は1200名に削減すること」と提言している。急激な変化を望むわけではないが、入り口を制限しても、早くても結果が出るのは6年、研修医期間を考えると7年かかる。大学の所管は文部科学省であり、厚労省と協同して速やかに対策を講じる必要がある。今回、将来の歯科界を危惧し、あえて主張させていただいた。

 

2017年6月1日

東京歯科保険医協会

政策委員長 坪田有史

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